Introducción

Las hemorroides son estructuras fisiológicas constituidas por plexos vasculares arteriovenosos que forman un almohadillado a lo largo del canal anal (1), ocasionan síntomas cuando presentan alteraciones estructurales del tejido hemorroidal dilatación, ingurgitación o prolapso y de los tejidos de sostén adyacentes. (1-4). La enfermedad hemorroidal es considerada una de las causas más frecuentes de rectorragia y el prolapso es una complicación asociada (7-9). El diagnóstico consiste en la exploración ano-rectal, basándose en la inspección, el tacto rectal, la anoscopía y sigmoidoscopía rígida (4,10).

La enfermedad hemorroidal es la patología proctológica más frecuente, tiene una prevalencia de entre el 4.4% y el 36.4% (11,12). Se estima que más del 50% de los mayores de 50 años pueden presentar algún problema derivado de esta. Incluso, se ha estimado que cerca del 90% de la población mundial padecerá la enfermedad al menos una vez en toda su vida (11,13,14); a pesar de su frecuencia, solo un 10% de los pacientes requiere tratamiento quirúrgico (14). Es de destacar, que en Colombia no hay reportes de prevalencia de esta patología proctológica, por lo que se debe profundizar en este tema.

A veces es necesaria una corrección quirúrgica, por lo que existen múltiples alternativas. En el presente texto se comparan dichas alternativas con el objetivo de señalar cuáles son las mejores y las más utilizadas, para contribuir con la disminución de complicaciones y recurrencia. Se estudian las alternativas quirúrgicas para las hemorroides y su revisión, y no tanto los aspectos propios de la patología como la definición, etiopatogenia o el tratamiento no farmacológico.

En general, las hemorroides en sus formas tempranas (grados I y II) pueden ser manejadas de manera conservadora. Cuando la condición se vuelve más severa (grados III y IV, en algunos casos desde el grado II), se procede a realizar una hemorroidectomía, que es el procedimiento quirúrgico de resección de hemorroides. Las técnicas quirúrgicas en que se puede realizar una hemorroidectomía pueden ser convencionales –como la técnica abierta de Milligan-Morgan (Figuras 1y 2) y la técnica cerrada de Ferguson– o no convencionales, en las que se emplean dispositivos de grapado. Las hemorroides también se pueden corregir con procedimientos endoscópicos (ligadura con bandas) o con dispositivos de energía empleando la pinza Ligasure (bipolar) o el bisturí armónico o ultrasónico (5).

Las técnicas innovadoras con grapado como el Procedimiento de Prolapso Hemorroidal (PPH) tienen una ventaja aparente sobre otras técnicas no convencionales como la pinza bipolar o el bisturí armónico, ya que se realizan por encima de la línea dentada, dentro del canal anal, afectando pocas terminaciones nerviosas, y realizando a la vez una pexia a la mucosa con recuperación más rápida (15- 18). Sin embargo, los estudios no han demostrado una diferencia significativa en cuanto a la tasa de recaídas o complicaciones, si se comparan ambas técnicas (17,18).

Figura 1.Identificación de hemorroides internas, técnica convencional.

Figura 1
Identificación de hemorroides internas técnica convencional
Fuente: Amarillo, H. Hemorroides y sus complicaciones. Sociedad Argentina de cirugía. 2009

Figura 2.Técnica Abierta Milligan Morgan, no se cierra completamente la piel.

Figura 2
Técnica Abierta Milligan Morgan no se cierra completamente la piel
Fuente: Amarillo, H. Hemorroides y sus complicaciones. Sociedad Argentina de cirugía. 2009.

No se conoce la prevalencia del PPH en el manejo de esta entidad. Las técnicas convencionales siguen siendo las más utilizadas, y de estas, la técnica abierta de Milligan-Morgan ha sido la preferida (19). En esta se examina el conducto anal y se inserta un espéculo anal, se identifican los cojinetes hemorroidales y la mucosa redundante concomitante, se liga la punta del plexo hemorroidario y se extirpa la hemorroide con electrocoagulación. Se dejan abiertas las heridas y se permite la cicatrización por segunda intención (17). En el medio no se cuenta con estudios comparativos estadísticamente significativos entre los beneficios de técnicas convencionales y no convencionales. La información disponible no es concluyente con respecto a cuál técnica es mejor para el paciente. Sin embargo, parece que la balanza se inclina a favor de técnicas como el PPH (12).

Específicamente en Manizales no se han encontrado referentes publicados en los últimos 10 años que documenten cómo se ha venido realizando el manejo quirúrgico de las hemorroides internas ni resultados clínicos posoperatorios. Por ello, con el presente estudio, se busca contestar la pregunta: ¿cuál es el manejo quirúrgico de la patología hemorroidal en un centro de referencia de Manizales durante el periodo comprendido entre el 2010 y el 2017?. Con los resultados de este proyecto se pretende establecer una línea de base para estudios posteriores de mayor alcance y profundidad, así como también orientar en la toma de decisiones a nivel institucional y estandarizar procesos de atención en este campo.

El objetivo general es describir el manejo quirúrgico de hemorroides internas en un centro de referencia de Manizales entre el 2010 al 2017, y compararlo con los estudios relacionados. Para ello se establecieron las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes sometidos a hemorroidectomía, las características de los procedimientos realizados y de los posoperatorios. También se compararon los resultados posoperatorios con las técnicas de hemorroidectomía utilizadas (convencional y no convencional)

Metodología

En un centro de referencia de Manizales (Caldas) se realizó un estudio observacional y transversal con componente analítico en una población de pacientes con diagnóstico prequirúrgico de hemorroides grado II, III y IV, sometidos a hemorroidectomía, mayores de 18 años, sin recidivas, sin tumores asociados o irradiados previamente en un centro de referencia de Manizales, en el periodo comprendido entre el 2010 y el 2017. Se analizaron variables como sexo, manifestaciones clínicas, antecedentes patológicos, grado de las hemorroides, técnicas realizadas (convencional vs no convencional), procedimientos realizados y duración de cada procedimiento, así como sus complicaciones.

Posteriormente se contrasta lo visto con estudios relacionados en la literatura consultada.

En la base de datos del centro de referencia se tomaron los códigos de los pacientes que han sido diagnosticados con hemorroides en el periodo señalado. Se encontraron 809 pacientes con los criterios de inclusión para el presente estudio. Se realizó el siguiente análisis univariado: para variables cuantitativas se presenta el cálculo de medidas de tendencia central y dispersión; para variables cualitativas, se presenta la distribución de frecuencias. Además, se realiza un análisis bivariado para establecer la asociación entre las variables de interés. Se presentan las respectivas tablas. A las variables de distribución normal se les aplicaron pruebas paramétricas (Chi cuadrado de Person). El análisis estadístico se realizó con el software SPSS 15.

El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad de Caldas y el centro de referencia. Se revisaron las historias clínicas, los reportes quirúrgicos y las notas médicas de los controles posoperatorios. Los datos se consignaron en una matriz de Excel (compatible con SPSS)

Resultados

Durante el periodo de estudio se diagnosticaron 809 pacientes con hemorroides, 93 de estos fueron llevados a cirugía (el 11.5%). Esta población incluyó 38 mujeres (el 40.9%) y 55 hombres (el 59.1%), con edad comprendida entre los 20 y los 88 años, siendo el promedio de 55.89 años (+/- 15.96). 55 pacientes eran casados (el 59.1%) y 58 pertenecían al régimen de afiliación contributivo (el 62.4 %).

La principal indicación para la cirugía fue el sangrado (en el 38.7% de los casos), seguido de dolor rectal (22.6%) y sensación de masa (15%). Entre los antecedentes patológicos personales figuraban compromiso cardiovascular (14%) hipertensión, cardiopatía, arritmia, entre otros, digestivo en un 14% (síndrome de intestino irritable, estreñimiento, enfermedad ácido péptica, entre otros) y sin antecedentes patológicos el 19.4%. La mayoría de los diagnósticos correspondían a hemorroides grado III (36.6%), seguidos de grado II (25.8%), y por último grado IV (2.2%).

De los 93 pacientes intervenidos con hemorroidectomía, el 66% corresponden a hemorroidectomía mixta (hemorroides externas e internas), mientras que un 33.3% corresponde a hemorroidectomía interna (hemorroides internas únicamente). La técnica convencional fue la más realizada (69.9%), mientras que las técnicas no convencionales correspondieron a un 30.1% de los casos examinados. De las técnicas convencionales, se prefiere la técnica abierta de Milligan-Morgan (61.3%), seguida de la técnica cerrada de Ferguson (8.6%) del total de procedimientos.

En cuanto a las técnicas no convencionales, el abordaje endoscópico para ligadura de bandas se llevó a cabo en 20 pacientes (21.5%), con bisturí armónico (4.3%), y utilizando endograpadora PPH (4.3%) del total de procedimientos. Se utilizó anestesia general (77.4%), seguida de sedación (20.4%). 71 pacientes (76.3%) no requirieron hospitalización y 16 (17.2%) estuvieron 1 día internados. No hubo mortalidad en el grupo estudiado. Las intervenciones fueran realizadas por subespecialistas: coloproctólogos y gastroenterólogos (74.2%) y por cirujano general (25.8%).

En el 2010 se diagnosticaron 12 pacientes, de los cuales se operaron 4 (33.3%), y en el 2017, de 138 pacientes diagnosticados, se operaron solamente 11 (8%). Esto muestra que cada año se diagnostican más pacientes, pero en contraste, hay un menor porcentaje de correcciones quirúrgicas. En un caso en que se empleó la técnica abierta, se presentó una complicación intraoperatoria con sangrado que requirió transfusión, lo que corresponde al 1.1% del total de procedimientos.

Con respecto al tiempo quirúrgico se encontraron 22 procedimientos realizados en 30 minutos, siendo estos los de menor duración y 51 procedimientos (54.8%) en los que se requirieron 120 minutos, siendo esta la máxima duración. En promedio, las hemorroidectomías revisadas duraron 86.1 minutos. Se encontraron complicaciones en 35 pacientes (37.6%). La principal complicación fue el dolor posoperatorio en 28 casos, seguido de 3 eventos de sangrado. Otras complicaciones fueron incontinencia, infección, seroma, pujo y tenesmo, con 1 caso cada una. En la Tabla 1se encuentran las complicaciones postoperatorias en cada técnica y en la Tabla 2, los resultados posoperatorios comparativos con las diferentes técnicas quirúrgicas.

El dolor posoperatorio significativo (definido en la escala visual análoga del dolor con un puntaje mayor a 4) medido en el primer control médico se presentó en el 33.3% de los casos intervenidos por técnica abierta, en 12.5% con técnica cerrada, en el 10% por vía endoscópica, en dos casos operados con bisturí armónico (50%) y en un caso con grapadora PPH (25%).

Tabla 1. Complicaciones postoperatorias en cada técnica quirúrgica

Tabla 1
Complicaciones postoperatorias en cada técnica quirúrgica

Fuente: Tabla elaborada por los autores

Tabla 2.Resultados posoperatorios comparativos con las diferentes técnicas quirúrgicas

Tabla 2
Resultados posoperatorios comparativos con las diferentes técnicas quirúrgicas

Fuente: Tabla elaborada por los autores* Significancia estadística P 005

Los pacientes que asistieron a controles posoperatorios fueron 58 (el 62.3%), de los cuales la mayoría se valoraron a los 8 días (25 pacientes). Se encontró que un 52.7% de los pacientes asistió a 1 control posoperatorio, seguido por el 8.6%, que necesitó dos controles, y tan solo 1 paciente asistió a 3 controles. Se realizó seguimiento a 12 meses, donde se encontraron dos complicaciones tardías: 1 caso de urgencia fecal asociado a incontinencia, evidenciado a los 60 días del POP con técnica cerrada, y 1 caso de recidiva hemorroidal a los 11 meses, al que se le había realizado una técnica abierta. No se registraron complicaciones a 12 meses con técnicas no convencionales.

El seguimiento medio del total de pacientes (809) fue de 17.5 meses. La media de ligaduras de banda por sesión fue de 2.86. En la mayoría de los pacientes tratados con ligaduras de banda (el 93.58%) se logró al menos una reducción de grado en la severidad de las hemorroides. Además, el sangrado rectal se controló en 228 pacientes (95.4%) y el prolapso rectal se redujo en 310 pacientes (91.99%). Después del tratamiento, 85 pacientes experimentaron dolor anal (14.7%), 37 tuvieron sangrado leve, 4 desarrollaron trombosis hemorroidal externa y uno tuvo un absceso perianal. Los últimos 5 pacientes fueron tratados quirúrgicamente y se recuperaron sin complicaciones. En el estudio, 20 pacientes fueron intervenidos con abordaje endoscópico. Este es el procedimiento que menos tiempo requiere (30 minutos), y en el que menos complicaciones de dolor posoperatorio se presentaron –en dos pacientes (10%)–. Por lo tanto, la ligadura hemorroidal endoscópica es un tratamiento simple, seguro y eficaz para pacientes con síntomas causados por hemorroides internas.

Discusión

El tratamiento de la enfermedad hemorroidal tiene dos pilares: el manejo médico y el manejo quirúrgico (10,12). El manejo médico se propone en todos los estadios tempranos de la enfermedad. En el presente trabajo se hizo énfasis en los casos que requirieron un tratamiento quirúrgico, es decir, para el grado II, III, IV (4,18).

El dolor posoperatorio es una de las variables de más impacto clínico en los pacientes llevados a hemorroidectomía, Gülseren et al. (20) compararon la percepción del dolor posoperatorio después de las técnicas de Milligan-Morgan y Ligasure. Se encontró que el Ligasure no parece tener una ventaja en el dolor posoperatorio en comparación con la hemorroidectomía de Milligan-Morgan. Esto contrasta con el estudio retrospectivo de Papis et al. (19), en donde hubo diferencia significativa en el índice de complicaciones postoperatorias (P=0.032) y en el dolor postquirúrgico al mes (P=0.03) a favor de Ligasure. En el actual estudio ningún paciente fue intervenido con la pinza de Ligasure. Sin embargo, esta técnica no convencional puede ser una alternativa de manejo y queda sujeta a la solicitud del especialista y disponibilidad para su uso.

Un estudio multicéntrico prospectivo de Gravie et al (21). que incluyó a 134 pacientes, evaluó la eficacia y la reproducibilidad de la hemorroidectomía con grapas (HG) comparándola con la técnica convencional de Milligan-Morgan. Se encontró mejor control de dolor y menor necesidad total de analgésicos a favor del grupo tratado con la técnica HG. En el presente estudio se encontró que 4 pacientes fueron intervenidos con grapas, mientras que 57 fueron manejados con la técnica de Milligan-Morgan. No se encontraron diferencias significativas de dolor posoperatorio ni otras complicaciones entre ambas técnicas.

Para el manejo de hemorroides mixtas circunferenciales han surgido variantes quirúrgicas que buscan mejorar la morbilidad asociada al procedimiento. Lu et al. (22) evaluaron a 192 pacientes con hemorroides mixtas circunferenciales. Se asignaron al azar en el grupo de tratamiento donde se les realizó una hemorroidectomía de Milligan-Morgan con suspensión de cojín anal, con resección parcial del esfínter interno, y en el grupo control, con disección convencional. Se encontró que en el primer grupo hubo un mejor control de dolor y menos estenosis (22).

En la técnica convencional cerrada de Ferguson se reseca cada uno de los paquetes hemorroidales y se cierran las heridas completamente con material de sutura absorbible, provocando cicatrices radiales, lineales y convergentes hacia el conducto anal. Por lo tanto, se prefiere que no se liguen los cuatro paquetes hemorroidales en la misma sesión por riesgo de estenosis anal (12,23-24).

Khanna et al,. compararon la hemorroidectomía con Ligasure (HL) y la hemorroidectomía cerrada de Ferguson utilizando Catgut 2-0 para el tratamiento de las hemorroides de grado III y IV. La HL tuvo un tiempo operatorio más corto, menos pérdida de sangre, menos dolor posoperatorio medido y menos complicaciones postoperatorias (25). Jaramillo et al., en un estudio colombiano similar al anterior, encontraron que el tiempo quirúrgico fue significativamente menor para el grupo de Ligasure (24). En el actual estudio (2010 al 2017) solo 8 pacientes de 93 intervenidos corresponden a técnica cerrada de Ferguson y no se realizaron intervenciones con Ligasure. La técnica de disección submucosa con coagulación Ligasure del pedículo hemorroidal es segura y efectiva si se compara con ambas técnicas convencionales (Ferguson y Milligan- Morgan).

Ho et al., realizaron un ensayo aleatorio prospectivo para comparar la hemorroidopexia con grapas y la hemorroidectomía de Ferguson. Se encontró que la técnica con grapadora es segura de realizar y produce menos dolor posoperatorio, así como una menor morbilidad. De lo encontrado en el presente estudio, 8 fueron pacientes intervenidos con Ferguson y 4 con grapadora. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a dolor posoperatorio, pero sí en complicaciones diferentes a dolor, pues se presentó un caso de incontinencia fecal con la técnica convencional (26).

Con los métodos no convencionales tales como el uso de nueva energía con pinza bipolar Ligasure, el bisturí ultrasónico armónico o el uso de endrograpado con PPH, se busca disminuir la morbilidad asociada a este procedimiento (19,24). El bisturí armónico utiliza las ondas de ultrasonido para coagular y sellar los vasos, logrando asi cortarlos de forma segura sin necesidad de ligarlos. Este corresponde a una alternativa del Ligasure y posee la ventaja única de causar muy poca lesión térmica lateral en los tejidos (25). 4 pacientes del centro de referencia de Manizales se intervinieron con armónico y 8 con Ferguson. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en dolor posoperatorio, tampoco en tiempo promedio del procedimiento (105 vs 97.5 minutos).

Varios estudios, entre ellos meta-análisis y revisiones sistemáticas, destacan el beneficio en la reducción de dolor posoperatorio agudo con técnicas basadas en grapadora PPH (2), pero no han demostrado claramente un beneficio en la reducción de recidivas, sangrado y reintervenciones (27,28). Un meta análisis de Yang et al., comparó el resultado de la hemorroidopexia con grapas (HG) y la hemorroidectomía con pinza de Ligasure, según los ensayos controlados aleatorios disponibles (ECA=5, n=397) (29). Aunque la mayoría de los resultados analizados fueron similares entre las dos técnicas, el tiempo operatorio para la hemorroidopexia fue significativamente más largo que para hemorroidectomía y la incidencia de recurrencia después de los procedimientos fue significativamente menor en este último grupo. Así, los sistemas de grapado como el Ligasure son probablemente técnicas igualmente valiosas en la cirugía moderna de hemorroides.

Los estudios realizados no prueban que la HG sea más factible que la HL. La hemorroidopexia con grapas tiene una tasa de recurrencia más alta (odds ratio, 3.64; P = 0.008) con un seguimiento mínimo de seis meses, aunque se usa ampliamente. Los datos disponibles sobre los resultados a largo plazo son limitados. La variabilidad en la selección de casos y los puntos finales informados son dificultades para interpretar los resultados. La hemorroidopexia con grapas tiene complicaciones propias, sin embargo, constituye una alternativa menos dolorosa frente a la cirugía convencional, por lo que la HL sigue siendo el gold standard del tratamiento (9,30).

La variable de tiempo quirúrgico fue de difícil medición, puesto que no estaba parametrizado el tiempo en algunas descripciones quirúrgicas, especificándose tan solo que el procedimiento duraba menos de 2 horas (moda 120 minutos). Al comparar los resultados posoperatorios de acuerdo a la técnica quirúrgica utilizada (técnica convencional y no convencional), se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo quirúrgico (< de 1 Hora y > de 1 hora), p<0.001.

La hemorroidectomía y la hemorroidopexia presentan entre el 3% y el 12% de complicaciones posoperatorias y las más comunes son: retención urinaria, dolor local, sangrado, estenosis anal, incontinencia anal, fístula perianal, recurrencia y proctitis (específicamente con PPH –Procedimiento de Prolapso Hemorroidal) (18,31- 34), Las complicaciones infecciosas son inferiores al 1%. En este estudio, sin embargo, no fueron identificadas fístulas, retención urinaria, estenosis ni proctitis. Se evidenciaron 3 casos de complicaciones por sangrado (el 3.2% de los casos estudiados), lo que concuerda con lo reportado en la literatura: el riesgo de hemorragia postoperatoria (inmediato, temprano, o retardado) es de aproximadamente 2% (35), e incluso puede ser de alrededor del 4.2% para otros autores (13).

La retención urinaria se considera la complicación más frecuente de la cirugía de hemorroides. Ocurre en el 15% del paciente, llegando a informarse hasta en un 34% en algunas series (25,36,37). Esto que contrasta con lo encontrado en el presente estudio, en donde no hubo ningún caso con esta complicación. Las dos complicaciones principales a largo plazo son la estenosis y la incontinencia anal (4). Las estenosis por cicatrices se ha identificado en el 8% de los casos. Ambas se relacionan sobre todo con unos puentes cutaneomucosos demasiado estrechos. Pueden tratarse mediante la regularización del tránsito e incluso con dilatación, leiomiotomia y anoplastia con diversos colgajos (12). Ningún paciente presentó estenosis anal en la base de datos acá estudiada. El riesgo disminuye al manejar menos de 4 paquetes hemorroidales en una sola sesión. Se encontró que en el 51.6% de los eventos se resecaron dos paquetes hemorroidales, seguido de 21.5% con 3 paquetes.

Los trastornos de la continencia o la defecación imperiosa son frecuentes en el posoperatorio inmediato, pero suelen ser transitorios. Puede persistir una verdadera incontinencia de tipo goteo, defecación e incontinencia del gas. La frecuencia de estos trastornos oscila entre el 2% y el 10% (12,13). En el presente estudio, se identificó

1 caso de urgencia fecal asociado a incontinencia, evidenciado a los 60 días del posoperatorio con técnica convencional.

Lo encontrado en la investigación inclina la balanza a favor del PPH, el bisturí armónico y las pinzas Ligasure si se comparan con las técnicas convencionales de Milligan-Morgan y Ferguson. Adicionalmente, el procedimiento con Ligasure ofrece más beneficio para el paciente en cuanto a tiempo quirúrgico y complicaciones, versus el PPH. No se encontraron estudios comparativos entre técnicas convencionales y manejo endoscópico con bandas.

Conclusiones

Al comparar los resultados posoperatorios de acuerdo a la técnica quirúrgica utilizada (técnica convencional o no convencional), se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo quirúrgico (< de 1 Hora y > de 1 hora), el nivel de especialización del cirujano y la presencia de complicaciones en el primer control posoperatorio diferentes a dolor (incontinencia, infección, seroma, pujo y tenesmo, sangrado). Lo anterior puede sugerir que los resultados posoperatorios se ven afectados por estas tres variables. La balanza parece beneficiar más a las técnicas no convencionales en los estudios comparativos, y de estas, el Ligasure tiene una ventaja adicional sobre el tiempo quirúrgico, morbilidad y recurrencias, si se compara con el PPH. Sin embargo, las técnicas convencionales siguen siendo las más utilizadas no solo por los coloproctólogos sino por el cirujano general en el medio local (el centro de referencia manizaleño, acá utilizado). A pesar de esto, la vía endoscópica para la ligadura con bandas, el uso de la grapadora PPH y electrobisturí armónico ofrecen alternativas seguras y válidas para el manejo de esta patología. Cada paciente merece un manejo individualizado según el grado de afectación y recursos disponibles con el fin de disminuir la morbilidad asociada a intervenciones invasivas. Se requieren más estudios de mayor alcance y profundidad para poder determinar la técnica que ofrece más beneficio para la población colombiana.

Se recomienda establecer una línea de base para estudios posteriores de mayor alcance y profundidad con el fin de orientar la toma de decisiones a nivel institucional y estandarizar procesos de atención en este campo. Parametrizar en las historias clínicas los datos importantes sobre el grado de dolor y complicaciones posoperatorias, entre otras variables, con el fin de contar con los datos suficientes para lograr discriminar las mejores alternativas terapéuticas para los pacientes.

Conflicto de intereses:

no se declara conflicto de intereses por parte de los autores

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Notas de autor

Luis Antonio Sarmiento. Carrera 27# 46-66 apartamento 1, Barrio Lleras, Manizales, Caldas, Colombia. Email. luissarmiento2407@gmail.com

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