Articulo de Revisión
Recepción: 01 Junio 2018
Aprobación: 20 Junio 2018
DOI: https://doi.org/10.18041/2322-634X/rc_salud_ocupa.1.2018.5049
Resumen: El dolor lumbar genera altos costos socioeconómicos entendidos en incapacidad, pérdidas de jornada de trabajo y aumento de prestaciones asistenciales, pruebas complementarias y tratamientos. Por lo cual la patología lumbar ha llegado a ser considerada como uno de los puntos de actuación más importantes en la prevención en salud ocupacional. Desde esa perspectiva, La relevancia de este tema llevó a los autores de este trabajo a realizar una revisión bibliográfica con el fin mostrar los hallazgos radiográficos de columna lumbar más frecuentes con relación a la posibilidad de generar dolor lumbar futuro dando bases para la toma de decisiones por parte del médico evaluador en la valoración pre ocupacional. Las características radiográficas como el estrechamiento del espacio discal, espondilolistesis, escoliosis mayor a 10° tienen asociación significativa y positiva con dolor lumbar. Otras características radiográficas como osteofitos, esclerosis de placas terminales, espondilosis, y la osteoartritis de la articulación facetaría han sido debatidas como una fuente de dolor lumbar
Palabras clave: Dolor de la región lumbar, Diagnóstico Radiológico por Rayos X, Medicina del Trabajo.
Abstract: Lower back pain generates high socioeconomic costs, understood as sick leaves, loss of working hours, increase in healthcare assistance and complementary tests and treatments. Consequently, lumbar pathology is considered one of the most important action taking points for prevention in occupational safety and health. From this perspective, the relevance of this topic led the authors of this work to perform a literature review to show the most frequent radiographic findings of the lumbar spine in relation to the possibility of generating future lower back pain. Therefore, providing the basis for decision making by the evaluating physician in the pre-occupational safety assessment. Radiographic features such as narrowing of spinal discs space, spondylolisthesis and scoliosis above 10 degrees, have shown to have significant and direct association with lower back pain.
Key words: Low Back Pain, Radiography, Occupational Medicine.
Introducción
El examen de columna lumbar pretende identificar las lesiones preexistentes que pudieran generar incapacidad o ausentismo laboral debido a la generación de dolor lumbar. sin embargo, es común encontrar personas con alguna anomalía radiográfica que no necesariamente son sintomáticos. 1,2,3 El dolor lumbar ocupacional es el mayor problema de salud relacionado con el trabajo, es la causa más común de incapacidad entre trabajadores menores de 45 años, afecta principalmente a adultos jóvenes y es responsable de aproximadamente una cuarta parte de todos los casos de invalidez prematura. (2,4,5 La (TAC) tomografía y la (RNM) resonancia han mejorado el diagnóstico del dolor lumbar sin embargo estas son costosas y generalmente no están disponibles. (6,2 En salud ocupacional se tiende a incluir en los profesiogramas de las empresas la radiografía en la evaluación inicial de individuos que serán expuestos a estrés físico y manipulación de carga. Por lo tanto, es crucial conocer la relación entre los hallazgos radiográficos y la posibilidad de presentar dolor lumbar futuro.
El objetivo del presente estudio fue aclarar la incidencia de dolor lumbar futuro en relación con diferentes hallazgos radiográficos. demás, examinar los factores de riesgo para la incidencia y progresión de dolor lumbar.
Materiales y Métodos
Se realizó una revisión de 39 artículos, en las bases de datos Pubmed, EBSCO, Cochrane, LILACS, en idiomas inglés y español. Que abordaron los hallazgos radiográficos de columna lumbar más frecuentes con relación a la posibilidad de generar dolor lumbar dando bases para la toma de decisiones por parte del médico evaluador en la valoración pre ocupacional. mediante los términos: Dolor de la región lumbar. Diagnóstico Radiológico por Rayos X. Medicina del Trabajo., y las búsquedas fueron dirigidas desde un enfoque general hasta el más específico.
Consideraciones éticas
Los autores declaran haber cumplido con la normatividad vigente durante la construcción de este documento, argumentando la ausencia de manipulación de seres u objetos diferentes a información recolectada de bases de datos.
Resultados
Se presentan las evidencias expuestas en la literatura con el fin mostrar los hallazgos radiográficos de columna lumbar más frecuentes con relación a la posibilidad de generar dolor lumbar futuro.
Dolor lumbar en medicina laboral
El dolor lumbar (DL) es una afección músculo esquelética prevalente y representa una carga socioeconómica sustancial. A pesar de su naturaleza benigna y curso favorable, DL se asocia comúnmente con incapacidad, y pérdida de productividad. (1,2,3 El DL es una de las principales causas de consultas médicas, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas. El 75% a 80% de la población en general ha sufrido de DL en alguna ocasión. (5,7,8 En la mayoría de los casos, el dolor de espalda agudo es autolimitado y benigno, sin causa identificada en el 95%. En tales pacientes, la causa es una lesión muscular o ligamentosa. (9,10
El DL se puede clasificar como primario o secundario, con o sin compromiso neurológico; degenerativo mecánico; no mecánico; inflamatorio, infeccioso, metabólico, neoplásico o secundario a los efectos de enfermedades sistémicas. También hay un grupo importante de DL no orgánico, que es extremadamente importante en un contexto ocupacional dado recompensas secundarias. Trabajar largas jornadas, realizar tareas pesadas, levantar carga, y problemas psicológicos son algunos de los factores que contribuyen a que el DL se vuelva crónico. (8,11,12
Los factores que han sido identificados que confieren riesgo de DL ocupacional incluyen traumatismos acumulativos, actividades dinámicas relacionadas con movimientos de flexión y rotación del tronco, trabajo físico pesado, flexión o cuclillas, macro traumas, levantamiento o transporte de cargas, exposición a turnos prolongados sin pausas, vibraciones de cuerpo entero y posturas estáticas e inadecuadas. (8,13,14
La radiografía se ordena de forma rutinaria en pacientes con dolor mecánico y neurogénico agudo de la parte inferior de la espalda 13,17 posee un buen rendimiento diagnóstico en lesiones traumáticas y enfermedades degenerativas y tumorales. Desafortunadamente, el rendimiento es bajo en la detección de enfermedades inflamatorias y discopatías, en donde los exámenes que dan una mejor información son el TAC y la RM. Existe un porcentaje de individuos sintomáticos en los que la radiografía no muestra hallazgos anormales, mientras que pacientes asintomáticos pueden demostrar una amplia gama de alteraciones vertebrales y discofacetarias 16 por lo que debe insistir es que la valoración ocupacional siempre debe hacerse con precaución teniendo en cuenta el perfil del cargo y la presencia o no de signos y síntomas.
Hallazgos radiográficos en pacientes con dolor lumbar
Los rayos X son útiles para evaluación de fracturas, deformidad ósea incluidos cambios degenerativos, sacroilitis, altura del disco y del cuerpo vertebral, la evaluación de la densidad ósea y la arquitectura. No son sensibles para la visualización del disco herniado y no son útiles para diagnosticar la compresión de las raíces nerviosas. (17
La evaluación radiográfica del DL desempeña un papel importante en el tratamiento de los pacientes, incluso cuando se dice que su rendimiento es bajo. Las causas comunes de DL son las lesiones musculares y ligamentosas y los procesos degenerativos relacionados con la edad en los discos intervertebrales y las articulaciones facetarías. Otros problemas incluyen estenosis espinal y hernia de disco. El dolor mecánico agudo representa más del 90% de las causas de DL. La patología congénita de la columna vertebral, fractura traumática y los trastornos psicológicos son otras causas de DL.
Patología congénita
La patología congénita de la columna vertebral es responsable de menos del 1% de DL. La espina bífida (SB) y la vértebra transicional (VT) son las dos anormalidades más comunes.
Ambas comprometen con frecuencia la quinta vértebra lumbar. SBO ha sido relacionado como causa de dolor lumbar debido a presión de la apófisis espinosa de la vértebra lumbar en las raíces nerviosas durante la extensión a través de compresión de los procesos espinosos en la membrana que cierra la espina bífida. (1
La frecuencia de la vértebra transicional lumbosacra (VT) en la población normal oscila entre 4 y 24%, pero puede estar presente en hasta el 16-30% de los pacientes con problemas de DL, por lo que se considera la anormalidad congénita más relacionada con este síntoma. 7,18 Por lo tanto, VT debe considerarse parte del diagnóstico diferencial del dolor de espalda, especialmente en casos de dolor refractario al tratamiento convencional. (19
Patología degenerativa
Los cambios degenerativos ocurren con mayor frecuencia en el espacio discal L4 / L5 seguido por el espacio discal L5 / S1. Las radiografías simples generalmente solo muestran cambios degenerativos tardíos y tienen una alta tasa de falsos positivos. (20 Básicamente para su estudio se evalúan tres complejos patológicos: la degeneración del disco intervertebral, enfermedad articular degenerativa facetaría y estenosis espinal.
Los hallazgos característicos de la degeneración del disco en las radiografías convencionales incluyen formación de osteofitos a lo largo de los bordes de las placas terminales, estrechamiento de la altura del espacio discal, esclerosis aumentada a lo largo de las placas terminales y posibles osteofitos o esclerosis de las facetas articulares. (21,22 En las primeras etapas de la enfermedad del disco lumbar, la altura de los discos puede no variar. Algunos pacientes pueden tener inestabilidad relacionada con la insuficiencia del disco lumbar. Hacia el final de la cascada degenerativa, con frecuencia se puede observar un fenómeno de vacío. La gravedad de la degeneración del disco en individuos asintomáticos es predictiva de futuros episodios de DL. (23
Las articulaciones facetarias, que son verdaderas articulaciones sinoviales, están presentes en todos los niveles de la columna vertebral excepto C1-C2. Aunque la artrosis de la articulación facetaria puede ocurrir de manera independiente y ser una fuente de síntomas por sí sola, típicamente representa un proceso secundario que se asocia con la degeneración del disco y la pérdida de la altura del espacio discal. La osteoartritis de la articulación facetaria provoca un aumento del estrés en las articulaciones facetarias y produce subluxación craneocaudal, artrosis y osteofitosis. En reposo, 16% de la carga axial es trasladada a la articulación de las facetas y en extensión pueden resistir cargas hasta de 47% cuando el espacio discal está disminuido o existe artritis degenerativa. La articulación facetaría se ha visto cada vez más implicada como una fuente potencial de DL. (21,22,24 Los hallazgos radiográficos típicos en la enfermedad de esta articulación incluyen el estrechamiento del espacio articular, la esclerosis subcondral, el gas intraarticular y la formación de osteofitos. Un estudio informó que las radiografías oblicuas tenían un 55% de sensibilidad y un 69% de especificidad para identificar la presencia de cambios degenerativos en las articulaciones facetarías. 24
La estenosis espinal congénita o primaria es rara y se presenta entre las edades de 30 y 40 años. Las causas incluyen estenosis lumbar congénita, escoliosis y acondroplasia. La estenosis espinal adquirida o secundaria suele ser consecuencia de cambios degenerativos, postraumáticos, iatrogénicos o metabólicos, que implican hipertrofia ósea y / o ligamentosa, y ocurre durante la quinta y sexta década de la vida. Estudios en poblaciones asintomáticas han encontrado que hasta el 20% de los sujetos tienen hallazgos consistentes con estenosis espinal. (25,26
Espondilólisis y espondilolistesis
La espondilólisis se define como un defecto en el pars interarticularis que se cree que es una fractura por estrés desarrollada o adquirida secundaria a un traumatismo crónico de bajo grado. A causa de este trastorno de se puede llegar a un deslizamiento de una de las vértebras sobre la siguiente. Este fenómeno se designa como espondilolistesis. (27,28 Los cambios anatómicos y biomecánicos en el posicionamiento del sacro en relación con el suelo, el grado de lordosis, la espina bífida oculta y los antecedentes familiares son otros posibles factores en el desarrollo de esta condición. (29,30 Se ha estimado que el 25% de las personas con espondilólisis experimenta al menos un episodio de dolor de espalda importante en algún momento de su vida. Las personas que participan en actividades atléticas específicas como fútbol, gimnasia, lucha libre, voleibol y levantamiento de pesas parecen tener más probabilidades de desarrollar DL asociado con espondilólisis. (31
Las radiografías laterales simples a menudo pueden no revelar un defecto, particularmente si el defecto es unilateral. La sensibilidad puede aumentar si se utilizan radiografías oblicuas para buscar el “signo del perro escocés”. Sin embargo, el uso de radiografías oblicuas implica una dosis de radiación excesiva para el paciente y debe evitarse.
Las dos principales etiologías de la espondilolistesis son ístmica asociadas con la espondilólisis y degenerativa asociada con la degeneración de las articulaciones facetarias posteriores y/o del disco intervertebral. La espondilolistesis degenerativa ocurre mayormente en el nivel L4-5 en oposición a la espondilolistesis ístmica, que ocurre con mayor frecuencia a nivel lumbosacro L5- S1. La modificación de actividades puede ser requerida, como la restricción de movimientos que requieran híper-extensión de la columna vertebral. (32
Una revisión sistemática 33 encontró asociación significativa y positiva entre el estrechamiento del espacio discal en estudios basados en la comunidad y en la ocupación, además se encontró una asociación significativa entre espondilolistesis y dolor lumbar en el grupo ocupacional. La asociación entre otras características radiográficas espondilosis y osteofitos fue modesta y no significativa en esclerosis de placa terminal y articulación facetaria.
Alteraciones de la curvatura espinal
Diagnósticos como la rectificación de la lordosis cervical o la hiperlordosis lumbosacra deben de hacerse con precaución y solo atribuirles la causa de los síntomas cuando se han excluido otras enfermedades. (6
En pacientes con lordosis lumbar exagerada, las apófisis espinosas de las vértebras adyacentes pueden atrapar los músculos y causar DL. Los ángulos geométricos de la columna lumbosacra son de importancia clínica. Se sugiere que un aumento significativo en el ángulo de Ferguson puede ser un factor mecánico en el DL al aumentar el estrés en las articulaciones facetarias, usualmente es de 35 a 45 grados. El aumento en el ángulo lumbosacro de Ferguson se relaciona con la inestabilidad lumbosacra.
En la adolescencia, la desalineación más frecuente es la escoliosis, de causa idiopática (65-80%). 25,26 Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con escoliosis idiopática del adolescente (AIS) presentan dolor de espalda. En la edad adulta, la causa más frecuente es la degenerativa. (33
La verdadera escoliosis se considera a partir de una curvatura igual o superior a 10°. Por debajo se denomina asimetría espinal o rotación vertebral. (15 Las posibles complicaciones de la escoliosis incluyen dolor de espalda, progresión de la curva, efectos psicosociales y, en casos graves, síntomas pulmonares. (34 El seguimiento debe concentrarse en pacientes con curvas superiores a 10°.
Existe poca evidencia objetiva para afirmar que la actividad deportiva o física sea dañina para los pacientes con escoliosis, con la posible excepción de algunos casos inmediatamente después de la cirugía o casos de otra patología subyacente. 35) Sin embargo, se considera puede genera insuficiencias en el desempeño de actividades en la forma o dentro del margen que se considera normal. La razón principal es el deterioro funcional y el dolor de espalda. La magnitud, gravedad y repercusiones sistémicas de la escoliosis, dependen de la intensidad de sus curvaturas. La deficiencia por este concepto se indica en la Tabla 1. (36
Deficiencia por escoliosis
Fuente: Manual único para la calificación de la invalidez
Conclusiones
A pesar de la existencia de otras ayudas diagnosticas la radiografía simple sigue teniendo un papel importante en el estudio de la patología lumbar en valoración pre ocupacional dado su costo efectividad.
Existe un porcentaje de individuos sintomáticos en los que la radiografía no muestra hallazgos anormales, mientras que pacientes asintomáticos pueden demostrar una amplia gama de alteraciones por lo que debe insistirse en que la valoración ocupacional siempre debe hacerse teniendo en cuenta el perfil del cargo y la presencia o no de signos y síntomas.
Las radiografías se usan con más frecuencia para excluir otros diagnósticos en lugar de diagnosticar directamente la enfermedad degenerativa del disco. Los diagnósticos que pueden excluirse más directamente con los rayos X apropiados incluyen escoliosis, espondilolistesis, fracturas e inestabilidad general.
Las características radiográficas como el estrechamiento del espacio discal, espondilolistesis, escoliosis mayor a 10° tienen asociación significativa y positiva con dolor lumbar.
La asociación con dolor lumbar con características como espondilosis y osteofitos es modesta y no significativa en esclerosis de placa terminal y articulación facetaria.
Respecto a la prevención del dolor lumbar esta debe ir orientada a la eliminación y/o mitigación mediante el reemplazo, modificación y/o adaptación de las tareas e intervenciones sobre condiciones individuales exacerbantes si existieran.
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Notas de autor
Autor de Correspondencia: Zoila Oliveros Ribero. Clinica de Urgencias Bucaramanga S.A.S. Carrera 33 No 53-27 Cabecera del Llano, Bucaramanga, Colombia. Telefono: +57 6436131. Correo electronico: zoilarositaoliveros@gmail.com
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