INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN SUJETOS CON ESQUIZOFRENIA

El primer y principal problema que encontramos a la literatura sobre la adherencia terapéutica recae en las dificultades que plantean sus propias características definitorias (Velligan et al., 2006). De forma inicial, para poder establecer una adecuada definición de adherencia es necesario diferenciarla del concepto cumplimiento. A pesar de que ambos conceptos se utilizan de manera intercambiable, presentan diferencias importantes. La adherencia hace referencia a una relación colaborativa entre paciente y profesional en la consecución de los objetivos terapéuticos, mientras que el cumplimiento implica la adopción de un rol pasivo y obediente por parte del paciente ante el clínico (Compton, 2006).

En este sentido, la adherencia es un fenómeno complejo, con una gran variedad de perfiles, motivo por el cual en la actualidad encontramos una amplia variedad de criterios definitorios en la literatura (ver Tabla 1). Ante esta problemática, la Asociación Americana de Psicología (APA) ha publicado recientemente un documento de consenso internacional que establece los siguientes criterios: los pacientes que toman más del 80% de la medicación se catalogan como adherentes, los que toman entre el 80 y el 20% como adherentes parciales y los que toman menos del 20% como no adherentes.

Las complicaciones definitorias del concepto de adherencia se retroalimentan con las dificultades del proceso evaluativo. Hoy en día, se utilizan distintos métodos para examinar la adherencia al tratamiento, pero cada uno de ellos presenta una serie de limitaciones (Velligan et al., 2006). De este modo, a pesar de que las entrevistas y las escalas psicométricas son las herramientas más utilizadas (Singh, Massey, Thompson, Rappa & Honeywell, 2006), se sustenta que no existe una única técnica que sea capaz de evaluar correctamente la adherencia, y muchos autores recomiendan la utilización de al menos dos métodos distintos (un objetivo y un subjetivo) en cada proceso de evaluación (Acosta, Hernández, Pereira, Herrera & Rodríguez, 2012).

TABLA 1
COMPARACIÓN DE DEFINICIONES DE ADHERENCIA
Tabla1. COMPARACIÓN DE DEFINICIONES DE ADHERENCIA

Los datos sobre la prevalencia de la falta de adherencia entre sujetos con esquizofrenia varían notablemente en los distintos estudios (ver Tabla 2). Este hecho corresponde principalmente a la ausencia de criterios definitorios claramente establecidos y a las dificultades que presenta su evaluación. Sin embargo, se estima que las tasas de falta de adherencia oscilan entre el 20% y el 89%, por lo que no hay dudas en afirmar que la prevalencia de este fenómeno es muy elevada entre los sujetos con esquizofrenia (Coldham, Addington & Addington, 2002). Así mismo, muchos estudios han evidenciado cómo los problemas de adherencia se asocian a una serie de consecuencias negativas tanto para el propio paciente como para los sistemas de salud y la sociedad. Los principales son:

1) Recaídas. La mayoría de estudios muestran que la falta de adherencia es uno de los factores que mayor asociación guarda con las recaídas (Novick et al., 2010) y las hospitalizaciones (Morken, Grawe & Widen, 2007; Ahn et al., 2008). Concretamente, se estima que los pacientes no adherentes tienen un riesgo de recaer 3,7 veces mayor que los sujetos bien adheridos al tratamiento (Zygmunt, Olfson, Boyer & Mechanic, 2002).

2) Pronóstico. La falta de adherencia muestra una fuerte relación con el incremento de síntomas psicóticos, periodos de remisión más largos (Higashi et al., 2013), aumento de las tasas de suicidio (Novick et al., 2010; Higashi et al., 2013;), incremento del deterioro cognitivo y peor calidad de vida (Ascher-Svanum et al., 2006).

3) Costes. La falta de adherencia terapéutica se traduce en un notable incremento del uso de servicios sanitarios. De hecho, se calcula que el 40% del coste asociado al tratamiento de la esquizofrenia se atribuye a la falta de adherencia, suponiendo un gasto anual de 400 millones de libras en el Reino Unido y más de diez mil millones de dólares en los Estados Unidos (Perkins, 2002).

TABLA 2
TASAS DE PREVALENCIA DE LA ADHERENCIA

La falta de adherencia a la medicación incluye una compleja gama de actitudes y comportamientos del paciente, los cuales van desde el rechazo del tratamiento hasta el cumplimiento parcial o irregular de las dosis diarias de medicación (Higashi et al., 2013). Los principales factores que se han asociado a la falta de adherencia son:

1. 1. Insight. Es el síntoma psicopatológico que presenta una relación más estrecha con la adherencia a la medicación. Los pacientes con baja consciencia de enfermedad presentan tasas de adherencia muy reducidas (Hui et al., 2015).
2. 2. Efectos de la medicación. Los efectos adversos de los fármacos están bien documentados y se muestran como uno de los factores más importantes que motivan la falta de adherencia. Así mismo, no se constatan diferencias entre los antipsicóticos típicos y los antipsicóticos atípicos, con una notable excepción por la clozapina (Hofer & Fleischhacker, 2014).
3. 3. Alianza terapéutica. Una buena alianza terapéutica es uno de los factores que más se asocia con la adherencia al tratamiento (Novick et al., 2010; Acosta et al., 2012). Sin embargo, esta concordancia podría resultar bidireccional.
4. 4. Abuso de sustancias. Aunque algunos estudios no han encontrado correlaciones positivas (Robinson et al., 2002), la mayoría de autores coinciden en afirmar que el consumo de alcohol y otras drogas incrementa la falta de adherencia al tratamiento (Hudson et al., 2004; Novick et al., 2010).
5. 5. Falta de apoyo. El sistema de apoyo social del paciente parece jugar un papel vital en el proceso de adherencia a la medicación (Singh et al., 2006; Hui et al., 2015). Los sujetos con familiares involucrados en el tratamiento (Coldham et al., 2002) y que presentan un nivel de actividad social elevado (Novick et al., 2010) se muestran más adherentes.
6. 6. Severidad de síntomas. La gravedad de la sintomatología positiva es otro elemento importante que contribuye a la falta de adherencia al tratamiento (Hudson et al., 2004; Hui et al., 2015). En cambio, los sujetos con sintomatología ansiosa y depresiva parecen ser más adherentes (Singh et al., 2006).
7. 7. Estigma. El estigma de la enfermedad es, según la mayoría de sujetos con esquizofrenia, uno de los principales obstáculos para la adherencia al tratamiento. (Hudson et al., 2004; Singh et al., 2006).
8. 8. Deterioro cognitivo. La disfunción cognitiva en la esquizofrenia está bien documentada y se ha relacionado de forma significativa con la falta de adherencia (Acosta et al., 2012; Singh et al., 2006). Concretamente, los déficits en la memoria verbal, las funciones ejecutivas y la atención parecen ser los factores más relevantes (Jeste et al., 2003).
9. 9. Debut de la enfermedad. El debut temprano de la patología, y el funcionamiento pobre durante la fase premórbida y la fase activa del trastorno se asocian positivamente con la falta de adherencia (Coldham et al., 2002).

Durante las últimas décadas han surgido diversas intervenciones que tienen como objetivo conseguir que los sujetos con esquizofrenia se adhieran correctamente al tratamiento farmacológico (ver Tabla 3). A continuación se revisan las características de las principales intervenciones que existen en la actualidad, así como los estudios que se han realizado para analizar su eficacia.

CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

TABLA 3
CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS (CONTINUACIÓN)

TABLA 3
CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS (CONTINUACIÓN)

Este trabajo de revisión se ha centrado en examinar las intervenciones que se utilizan en la actualidad para mejorar la adherencia a la medicación en sujetos con esquizofrenia. En primer lugar, hay que remarcar que la falta de adherencia es uno de los mayores problemas de la enfermedad. Las tasas de prevalencia de este fenómeno son muy elevadas entre los sujetos con esquizofrenia y las consecuencias que comportan resultan devastadoras para su pronóstico. Así mismo, al examinar la adherencia al tratamiento encontramos que la gran diversidad de definiciones y la falta de consenso en el proceso evaluativo son aspectos claramente problemáticos que requieren un mayor estudio.

Por lo que respecta a las intervenciones, se connota como no existe un único tratamiento que permita mejorar la adherencia a la medicación, sino que encontramos distintas intervenciones que muestran beneficios terapéuticos. En este sentido, tres elementos parecen jugar un papel fundamental: (1) el establecimiento de una relación terapéutica colaborativa entre paciente y clínico, (2) el estudio individualizado de los factores que motivan los problemas de adherencia en cada caso y abordaje de los mismos, y (3) la interdisciplinariedad en el tratamiento.

El establecimiento de una relación terapéutica colaborativa entre paciente y clínico se refleja ya en la propia definición de adherencia y tiene su máximo exponente en la entrevista motivacional. Aunque los estudios de esta intervención presentan resultados poco clarificadores, la EM aporta una aproximación prometedora y esencial en el tratamiento de la adherencia. Así mismo, la EM constituye uno de los elementos básicos de la TAT, y la ACE, intervenciones que muestran mejores tasas de eficacia.

Por otro lado, determinar qué impacto ocasiona cada uno de los factores asociados con la falta de adherencia resulta básico para diseñar intervenciones. La TAT postula esta línea de tratamiento pero sólo ofrece estrategias para tres factores distintos y requiere una mayor investigación. Así mismo, las intervenciones comunitarias parecen resultar útiles para esos sujetos que presentan déficit de habilidades y/o falta de apoyo para realizar correctamente el tratamiento farmacológico, y las intervenciones mixtas reafirman la idea de multifactorialidad al incorporar e integrar distintos tratamientos. Así mismo, el hecho de que las intervenciones farmacológicas sean tan necesarias e insuficientes como las psicosociales pone de manifiesto que la adherencia a la medicación tiene que constituir un objetivo terapéutico para todos los clínicos.

De esta manera, se concluye que las intervenciones para mejorar la adherencia resultan imprescindibles para garantizar un buen tratamiento de la esquizofrenia. Así mismo, se requiere una aproximación en la que el tratamiento de la adherencia no se limite a intervenciones aisladas, sino que forme parte de la actitud general de todos los clínicos que traten con esta tipología de enfermedades. Así, todos los agentes terapéuticos que intervengan en el caso deberían seguir una misma orientación actitudinal hacia el paciente basada en la escucha, respeto mutuo y colaboración, así como en los demás postulados básicos de la entrevista motivacional. Esto incluiría el diseño de planteamientos terapéuticos más individualizados, que partieran siempre del establecimiento de un vínculo terapéutico basado en una relación en la que se considere y evalúe la visión del paciente respecto a lo que le pasa, así como su opinión respecto de los tratamientos propuestos. Esta evaluación llevaría no sólo a detectar la motivación al cambio y conciencia de problema sino también sus expectativas, objetivos, deseos, prioridades y reticencias. Es en base a ello que el clínico debería plantearse el plan terapéutico.

A partir de esto, la labor terapéutica consistiría en ir avanzando conjuntamente hacia la elaboración de un encuentro entre la visión del sujeto y la del clínico. Resulta fundamental la escucha y comprensión de los motivos que llevan al sujeto a ser reticente al tratamiento, validando los mismos a la vez que ofreciendo información o alternativas a cada una de ellas. Valorar conjuntamente pros y contras, y dar la oportunidad de que se puedan ensayar y cambiar diferentes opciones. La escucha y comprensión genuina de la visión del paciente sobre su realidad tienen un efecto terapéutico en sí mismo, de manera que a menudo vemos que sólo esto ya es suficiente para algunos sujetos para hacer caso a recomendaciones terapéuticas a las que de entrada eran reticentes. Ser flexibles en las dosis, vía de administración y simplificación de las tomas también contribuirá a una mejor adherencia. Por último, cuando se detecten motivos de tipo instrumental en la no adherencia, será fundamental facilitar los medios adecuados para paliarlos.

Con todo, resulta importante no sólo seguir avanzando en el estudio de los factores facilitadores de la adherencia terapéutica en sujetos con esquizofrenia, sino también asegurar la difusión y aplicación en la práctica clínica de algunos de los aspectos fundamentales que ya conocemos acerca de ella.

No existe conflicto de intereses.