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El concepto de trauma hace referencia a las consecuencias de la exposición a experiencias personales que suponen una amenaza a nuestra supervivencia o bienestar. Las reacciones ante situaciones vitales adversas son muy diversas y variadas. Allen, Fonagy, and Bateman (2008), propusieron una clasificación especialmente relevante al organizar los eventos potencialmente traumáticos según la naturaleza e implicación interpersonal del estresor. Diferencian entre estresores impersonales (por ej. catástrofes naturales); interpersonales, si el estresor proviene de la conducta deliberadamente intencional o imprudente de otro ser humano (por ej. accidentes, violencia comunitaria o guerras); y estresores que aparecen en el contexto de relaciones de apego (attachment trauma). Es decir, todas aquellas situaciones de violencia y negligencia a las que un menor se ve expuesto en el contexto de sus cuidados primarios básicos (por ej., maltrato físico y emocional, abuso sexual, negligencia, abandono o ser testigo directo de violencia entre los padres).

Se ha confirmado que las experiencias repetidas de maltrato durante la infancia actúan como estresores habituales, y generan disfunciones duraderas en los principales sistemas neurorreguladores, como el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, y consecuencias fisiopatológicas significativas (Boeckel, Viola, Daruy-Filho, Martínez, & Grassi-Oliveira, 2017), así como alteraciones en el desarrollo de estructuras cerebrales fundamentales (Rooij et al., 2020; Teicher & Samson, 2016). Esto se relaciona con la presencia de déficits en el funcionamiento cognitivo y dificultades en la autorregulación afectiva y conductual, lo que implica un mayor riesgo para desarrollar problemas académicos y múltiples psicopatologías (Karam et al., 2014; Perkins & Graham-Bermann, 2012).

En este sentido, Cook et al. (2005) señalaron que dichos traumas se caracterizan por ser crónicos, interpersonales, de inicio en etapas tempranas, y afectar a todas las áreas de funcionamiento. Desde hace décadas se evidenció la insuficiencia del diagnóstico de TEPT para explicar la amplia gama de síntomas resultantes de estos traumas (Herman, 1992). El porcentaje de menores que desarrolla TEPT, según criterios oficiales, tras la exposición a traumas complejos es bajo y la mayoría cumple criterios para otros muchos diagnósticos como por ejemplo Trastorno de Ansiedad por Separación, Trastorno Negativista Desafiante, TDAH o depresión (Humpherys et al., 2020; Klasen, Gehrke, Metzner, Blotevogel, & Okello, 2013; Scheeringa & Zeanah, 2008), sintomatología subclínica diversa o alteraciones emocionales y conductuales, que son muy frecuentes en menores tutelados con problemas de salud mental (González-García et al., 2017; Martín, González-García, Fernández del Valle, & Bravo, 2020 .

El concepto de Trastorno por Estrés Postraumático Complejo (TEPT Complejo o TEPT-C), fue originalmente propuesto por Herman (1992), con la finalidad de proporcionar un diagnóstico alternativo para supervivientes a una exposición traumática repetida y prolongada, cuyos síntomas más graves eran diferentes a los recogidos en los diagnósticos para TEPT del DSM. El TEPT-C describe, más completa y apropiadamente, la psicopatología resultante de la exposición a traumas complejos en adultos, e incluye un conjunto de síntomas que reflejan graves perturbaciones en la autorregulación afectiva, cognitiva y comportamental en menores (Courtois, 2004). Estos se expresan en la alteración de seis dominios de funcionamiento: regulación de los impulsos y afectos, atención y consciencia, autopercepción, relaciones con los otros, somatización y sistema de significados (Van der Kolk, 2005; Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & Spinazzola, 2005),

Este nuevo constructo no fue reconocido en el DSM-IV (APA, 1994), ni en su Texto Revisado (APA, 2000), como un trastorno distinto al TEPT, sino como Trastorno por Estrés Extremo no Especificado (DESNOS). Si bien obtuvo apoyo empírico (Cloitre, Garvert, Brewin, Bryant, & Maercker, 2013; Van der Kolk et al., 2005, Karatzias et al, 2018), no fue incluido en la última versión DSM (APA, 2013). Recientemente, la CIE-11 (OMS, 2018) lo ha confirmado como diagnóstico, especificando que debe cumplir requisitos de TEPT, además de problemas graves y persistentes en la regulación del afecto; creencias sobre uno mismo de incapacidad y poca valía, sentimientos de vergüenza, culpa o fracaso relacionados con el evento traumático; así como dificultades para mantener las relaciones y sentirse cerca de los demás.

Desde mediados de los 90 se multiplicaron los estudios en población infanto-juvenil sobre las consecuencias del maltrato en el ámbito familiar, contemplando el diagnóstico de TEPT-C como opción diagnóstica casi una década después.

El maltrato está asociado a síntomas de reexperimentación, evitación e hiperactivación (TEPT) en menores, sin embargo tampoco parece que los criterios diagnósticos sean apropiados para infancia, ya pocos cumplen todos los criterios, aumentando la prevalencia cuando se emplean criterios alternativos (Fernández, 2014; Martínez, 2015; Scheeringa et al., 2003).

Van der Kolk et al. (2005, 2009), postularon el Trastorno Traumático del Desarrollo (TTD o Developmental Trauma Disorder), para el trauma complejo en infancia. El TTD incluye múltiples síntomas en diferentes áreas (apego, biología, regulación del afecto y autorregulación, consciencia, control de la conducta, cognición y autoconcepto), que suelen derivarse de la exposición repetida al trauma interpersonal en la infancia (Cook et al., 2005), (Tabla 1 y Tabla 1 continuación).

Un elemento central en el impacto del maltrato en los primeros años de vida se basa en las alteraciones que presenta el sistema de apego entre cuidador/a y menor. Como indica Galán (2020), es determinante la protección y los cuidados frente a peligros externos e internos, y para la comunicación y las relaciones interpersonales.

Los estudios sobre el TEPT-C en menores tutelados indican problemas de salud mental en todos los dominios evaluados y síntomas de estrés postraumático, dificultades emocionales y conductuales, más conductas de riesgo y dificultades en el funcionamiento diario (González-García et al., 2017; Martín et al., 2020).

El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión de las investigaciones empíricas sobre las consecuencias psicológicas de traumas interpersonales en infancia, adolescencia y primera juventud, así como analizar la validez del nuevo diagnóstico de Trauma Complejo.

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica de tipo cualitativo, si bien se tuvieron en cuenta algunas de las propuestas para revisiones sistemáticas y meta-análisis (Moher, Liberati, Tetzlaff, & Altman, 2009).

Estrategia de búsqueda y selección

Se completó una búsqueda en bases de datos de literatura electrónica de Ciencias de la Salud, que incluyó: Tripdatabase, PSICODOC, MedLine, ScienceDirect, PubMed, PsycINFO, PsycARTICLES y Web of Science. Se limitó a los estudios empíricos disponibles en texto completo, publicados en inglés y castellano entre enero de 2005 y marzo de 2020.

Los términos de búsqueda fueron: “trauma complejo”, O “trastorno por estrés postraumático complejo”, O “trastorno traumático del desarrollo”, O “trauma del desarrollo”, O “maltrato infantil”, en catellano. “Complex trauma”, OR “complex posttraumatic stress disorder”, OR “complex PTSD”, OR “developmental trauma disorder”, OR “child maltreatment”, OR “child abuse”. Además, se realizaron múltiples búsquedas avanzadas incluyendo la combinación de dos o más términos (P. Ej., “trauma symptoms or posttraumatic effects AND childhood abuse/childhood neglect).

Para su inclusión se consideró cualquier estudio empírico (ensayo de control aleatorio (ECA), cuasi-experimental, transversal y longitudinal; casos control y de cohortes) si informaba acerca de síntomas postraumáticos y/o efectos complejos, u otras consecuencias postraumáticas, derivados de la exposición a eventos traumáticos de carácter interpersonal, incluyendo abuso sexual, físico, emocional, negligencia, y presenciar violencia doméstica, en la pareja o contra la mujer. Poniendo el énfasis en las experiencias tempranas y duraderas de maltrato por parte de cuidadores principales. Además, la muestra representativa debía encontrarse entre los 0 y los 25 años de edad (N ≥ 30).

Se excluyó la literatura gris (P. Ej., tesis, capítulos de libro, cartas al editor y documentos teóricos/de opinión), las revisiones sistemáticas y los meta-análisis.

Se realizó una recopilación inicial de todos los títulos y resúmenes de los artículos, y se efectuó una selección de texto completo para todos los resultados que se ajustaban a los criterios de inclusión.

Extracción de datos

Se extrajeron los siguientes datos de cada estudio: (a) número de participantes; (b) rango de edad; (c) tipo de trauma infantil; (d) presencia de trauma o múltiples traumas repetidos en el tiempo; (e) efectos del trauma y diagnóstico.

RESULTADOS

En todos los estudios revisados los resultados apuntaron la presencia de sintomatología compatible con reacciones postraumáticas complejas en un gran porcentaje de los menores que habían sufrido alguna forma grave de maltrato a lo largo de la infancia. Spinazzola et al. (2005), López-Soler (2008), Van Meter, Handley, and Cicchetti (2020), y Villalta et al. (2020), reportaron específicamente alteraciones en la regulación de los afectos y las relaciones interpersonales, síntomas centrales en el trauma complejo. Además, López-Soler (2008) encontró que también predominaban la desesperanza, y la ambivalencia en las relaciones, lo que se relaciona con los problemas de apego. Otros autores informaron de alteraciones, sintomatología, o diagnóstico conjunto de TEPT y TTD (Spinazzola, Van der Kolk, & Ford, 2018; Stolbach et al., 2013; Van der Kolk, Ford, & Spinazzola, 2019), mientras que otras investigaciones detectaron alteraciones emocionales graves y/o conductuales en diferentes grupos de menores expuestos a maltrato intrafamiliar desde etapas tempranas (López-Soler et al., 2012; Wamser-Nanney & Vandenberg, 2013), así como alteraciones internalizantes y/o externalizantes (Geerson, et al., 2011; Graham-Bermann, Castor, Miller, & Howell, 2012; Lansing, Plante, Beck, & Ellenberg, 2018; Martín et al., 2020; Tarren-Sweeney, 2013). En todos ellos y en otros trabajos (por ej., Kiesel et al., 2014), observaron además dificultades en el funcionamiento diario en diferentes ámbitos (colegio, ocio, relaciones con iguales, etc.). Esta problemática se expresó a lo largo de la infancia, hasta la primera juventud (Beal et al., 2018; Porto-Faus, Leite de Moraes, Reichenheim, Borges da Matta, & Taquette, 2019), o la vida adulta (Delgi-Espositi, Pinto, Humpherys, Sale, & Bowes, 2020), en personas que habían sufrido diferentes tipos de maltrato.

Wamser-Nanney and Vandenberg (2013), compararon sintomatología en menores expuestos a violencia interpersonal, con interrupciones en la protección y el cuidado, con expuestos a otro tipo de traumas y confirmaron que el primer grupo presentó más problemas conductuales como ansiedad, depresión, síntomas disociativos, ira/agresividad y dificultades de carácter sexual.

En investigaciones sobre menores expuestos a violencia hacia sus madres por parte de su pareja o expareja, se ha constatado un mayor riego de ser víctimas de otros eventos traumáticos graves, incluyendo agresiones físicas y sexuales, lo cual contribuye al incremento de la tasa de diagnóstico de TEPT y otros síntomas internalizantes y externalizantes (Alcántara, López-Soler, Castro, & López, 2013; Graham-Bermann et al., 2012). En niños y adolescentes con traumas graves y crónicos se observó una comorbilidad alta de otras alteraciones distintas al TEPT, que forman parte de los síntomas de desregulación presentes en el TEPT-C, lo que se relaciona con déficit en las funciones ejecutivas (Op den Kelder, Ensink, Overbeek, Maric, y Lindauer (2017).

Los estudios que comparan menores con historia de trauma, según criterios de exposición TTD, con otro tipo de experiencias traumáticas, confirmaron diferencias clínicas sustanciales entre ambos grupos, presentando los primeros mayor probabilidad de alteraciones propias de un TEPT-C infantil o un TTD (Cloitre et al., 2009; McClelland et al., 2009; Stolbach et al., 2009; Stolbach et al., 2013; Zhang, Zhang, & Ding, 2019). Menores tutelados comparados con menores que han sufrido abusos equivalentes, pero no separados de sus padres o de uno de ellos, desarrollan igualmente trauma complejo, pero la evolución y complicaciones del mismo es más grave en los tutelados (Zhang et al., 2019). Spinazzola et al. (2018), informaron que el TTD y TEPT se asocian con agresiones y/o abuso físico, violencia familiar, maltrato emocional, negligencia y cuidadores discapacitados. Adolecentes víctimas de abuso sexual mostraron alta prevalencia de TTD así como TEPT (Villalta et al., 2020). Los estudios confirman que ambos tipos de reacciones postraumáticas presentan alta comorbilidad (Ver Tabla 2 y Tabla 2 continuación).

CONCLUSIONES

El maltrato, los abusos y el abandono durante la infancia pueden considerarse sucesos traumáticos que interrumpen el desarrollo cerebral normal y que pueden incluso llegar a producir modificaciones considerables en algunas estructuras cerebrales. Estos efectos neurobiológicos parecen desempeñar un papel relevante, junto con otros factores ambientales y genéticos, en el desarrollo posterior de diversas psicopatologías, tanto a corto como a largo plazo.

Los resultados que se desprenden de los estudios revisados apoyan el enorme potencial traumático de eventos que ocurren en el contexto diario de las relaciones de apego, que implican unos cuidados y protección inexistentes o inapropiados a los menores por parte de los adultos responsables. Las investigaciones han encontrado evidencia acerca de que este tipo de sucesos traumáticos generan, tanto en adultos como en menores, una diversidad de manifestaciones psicopatológicas que exceden la sintomatología exclusiva de TEPT, y que afectan a la regulación afectiva, cognitiva y conductual.

Con el objetivo de mejorar el diagnóstico del impacto de traumas complejos, surgieron dos nuevas propuestas diagnósticas, la de TEPT-C y TTD, equivalente al TEPT Complejo, pero específico para población infantil. Desde ese momento se ha acumulado numerosa evidencia científica que respalda la consistencia, validez y utilidad clínica de dichos diagnósticos (Achterhof, Huntjens, Meewisse, & Kiers, 2019; Ford, Spinazzola, van der Kolk, & Grasso, 2014), lo que ha conducido a la inclusión del TEPT Complejo en la CIE-11 (OMS, 2018).

En menores, el diagnóstico de TTD permite constatar el impacto de sucesos en el apego que determinan problemas para lograr unas competencias evolutivas normales relacionadas con aspectos centrales de su desarrollo, y les impide tener un funcionamiento satisfactorio en las diferentes áreas de su vida y bienestar mental.

Las implicaciones para la evaluación, el diagnóstico y la mejora de la eficacia y efectividad de los tratamientos psicológicos son muy importantes. El impacto no es solo clínico, abarca también aspectos cruciales del apego y condiciones de tutela y adopción, ya que las rupturas afectivas previas y las nuevas condiciones del cuidado y protección, así como de las condiciones postraumáticas del/la menor, permiten entender más las dificultades en los procedimientos de acogida y adopción nacional e internacional, al modificarse todo el sistema de relaciones afectivas. La comprensión del trauma complejo permite y exige necesariamente generar un marco de referencia específico en los tratamientos psicológicos con menores expuestos a abusos y negligencia por parte de sus cuidadores.

CONFLICTO DE INTERESES

No existe conflicto de intereses.

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