Instrumentos para medir la calidad de vida relacionada con la salud oral: una revisión sistemática

Instruments to measure the quality of life related to oral health: a systematic review

El estado de salud oral tiene efecto directo sobre la calidad de vida; por esta razón la epidemiología oral en los últimos 18 años implementó el uso de índices que evalúen el impacto de la salud oral sobre la calidad de vida de los individuos ^1,2, explorada desde la subjetividad del paciente, sus experiencias y percepciones con respecto a sus diferentes estados de salud, registrar la mejoría en su salud cuando busca atención clínica, además de su adherencia y satisfacción con la atención recibida ^3,4.

La salud oral se considera un estado multidimensional en el que prevalece la ausencia de enfermedad o sus síntomas, funcionamiento emocional asociado a la sonrisa, funcionamiento social, percepción de buena salud, satisfacción con su condición oral y ausencia de desventajas sociales debido a su condición bucal ^5,6.

En odontología se presentó una proliferación de instrumentos y escalas que buscan medir la calidad de vida relacionada con la salud oral (CVRSO) en pacientes con distintas condiciones orales ^7-9; entre las condiciones más frecuentes se pueden encontrar: la caries dental en distintas edades ^10-13, evaluar la calidad de vida en pacientes con trastornos sistémicos de tipo crónico ^17,18.

Una enfermedad inflamatoria crónica de relevancia es la periodontitis ^19-22 por su alta carga mundial, 11,2 % ²³; Colombia se reportó que el 61,8 % de la población tiene algún tipo de periodontitis ²⁴, enfermedad que impacta negativamente sobre la calidad de vida no solo debido a la pérdida de los dientes, halitosis, sangrado; también afecta el comportamiento social, los hábitos y costumbres de los individuos ^25-30) probing depth (PD; aspectos que ganan importancia debido a que esta enfermedad no está cubierta por el Plan Obligatorio de Salud (POS), y por lo tanto, en las instituciones prestadoras de salud, desde el punto de vista administrativo, no es fácil acceder al tratamiento especializado de la enfermedad ³¹.

Existe gran versatilidad de los instrumentos tanto si son aplicados de forma general o específica de acuerdo con la condición oral ^32-47, o el tipo de paciente que se desea evaluar ³. Sin embargo, aunque el uso de estos instrumentos es ampliamente extendido a nivel mundial, en Colombia no es frecuente su uso, y al hacerlo no se registra la evaluación de las propiedades psicométricas en la población, lo cual genera escepticismo al momento de interpretar los resultados obtenidos.

El propósito de esta revisión fue identificar los instrumentos más utilizados durante los últimos cinco años para medir la calidad de vida relacionada con la salud oral en pacientes con periodontitis; se espera que este artículo sea una fuente información que favorezca incrementar el uso de instrumento que midan la CVRSO en el contexto colombiano; al igual que la estandarización de este tipo de indicadores que permitan el desarrollo de investigaciones multicéntricas y comparativas a nivel internacional.

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos MEDLINE (Pubmed), Scielo, LILACS y Google Scholar; la búsqueda se hizo en los idiomas español e inglés de estudios publicados entre 2010-2015.

Tabla 1
Palabras claves utilizadas para la búsqueda sistemática en idioma inglés

Los términos MeSH fueron validados en el motor de búsqueda PubMed.

Se seleccionaron artículos que incluyeron participantes >18 años, especificar el instrumento utilizado para medir la calidad de vida relacionada con la salud oral, definieran los criterios clínicos de clasificación de la periodontitis crónica, diseños observacionales y experimentales. Se excluyeron los estudios realizados en pacientes con trastornos sistémicos, mediciones de calidad de vida realizadas exclusivamente con escalas análogas, los estudios que no reportaron las dimensiones de la calidad de vida afectados con la presencia de periodontitis y los estudios enfocados únicamente en la terapia periodontal de soporte (mantenimiento) como intervención.

Como resultado de la búsqueda se encontraron 338 artículos considerados por su título potencialmente relevantes, de los cuales 301 fueron excluidos al no estar directamente relacionados con el tema de interés, se recuperaron 37 artículos, y luego de su lectura se seleccionaron los 13 artículos que cumplían con los criterios de selección. Se encontró que el 50 % de los artículos utilizaron el instrumento oral health impacto profile (OHIP-14), seguido por un 12,5 % de uso tanto para el oral health and quality of life (OHQoL-UK) como para el oral health related quality of life (OHRQL), y finalmente el oral impacts on daily performance (OIDP).

Los instrumentos utilizados con menor frecuencia (6,2 %) fueron el Specific Condition Oral Impacts on Daily Performance (CS-OIDP) y el General (geriatric) Oral Health Assessment Index (GOHAI).

El objetivo inicial fue realizar una revisión sistemática de la literatura; pero las debilidades metodológicas encontradas en los estudios seleccionados derivó en el reporte de los hallazgos de los artículos que superaron satisfactoriamente la segunda etapa durante el proceso de la evaluación por pares (tabla 2).

Tabla 2
Instrumentos utilizados frecuentemente para medir la calidad de vida relacionada con salud oral en pacientes con periodontitis

CS-OIDP: Specific Condition Oral Impacts on Daily Performance.

Estudios observacionales

Makino ⁴⁸ implementó el instrumento OHRQL con un diseño de cohorte en el que participaron 76 pacientes diagnosticados con periodontitis; 50 con una edad media de 57,3 años y desviación estándar (DE) ±10,3 recibieron terapia quirúrgica periodontal a colgajo, mientras que 26 pacientes con una edad media de 55,8 (DE=11,4) años recibieron terapia periodontal no quirúrgica. Durante la medición inicial no se encontraron diferencias en CVRSO entre el grupo que recibiría cirugía y el grupo de terapia no quirúrgica, a excepción de la presencia de dolor, que fue mayor en el grupo que requería cirugía, mientras que la dimensión función masticatoria estuvo afectada en ambos grupos. Después de 3-4 semanas de recibir el tratamiento ambos grupos mostraron mejoría en su función masticatoria y dolor. Luego de 12-14 semanas de recibir el tratamiento, la mejoría fue más pronunciada, especialmente en el grupo quirúrgico.

Meusel ²² en un estudio de corte transversal con 100 participantes con rango de edad entre los 30-58 años y evaluados con el instrumento OHIP-14. Encontró mayor impacto de la enfermedad sobre CVRSO en los pacientes diagnosticados con periodontitis severa (65,6 %). La severidad de la enfermedad estuvo asociada con la afectación de la capacidad de hablar y con el desarrollo de limitaciones funcionales. Con respecto a la incapacidad física, el 17 % reportó tener que interrumpir sus comidas; de estos, el 58,3 % tenía periodontitis severa. En general, el dolor fue reportado por el 46 % de los pacientes; el 53 % reportó incapacidad psicológica, interpretado como sentir vergüenza por sus dientes, lo que ocurrió en el 63 % de los diagnosticados con periodontitis crónica y tuvieron 3,1 veces mayor propensión a tener dificultades al hablar que aquellos sin periodontitis.

Al utilizar un diseño de corte transversal y el instrumento OHIP-14, Jansson ⁴⁹, con una muestra de 443 participantes con rango de edad 20-89 años, evaluó los pacientes con bolsas >4 mm que fueron diagnosticados con periodontitis y clasificados de acuerdo con su pérdida ósea radiográfica, B- perdida de soporte óseo correspondiente a menos de 1/3 de la longitud radicular, B= pérdida ósea que compromete 1/3 o más de la longitud radicular (<30 % de la raíz), B+ pérdida ósea que afecta 1/3 o más de la longitud radicular (>30 % de la raíz). Los pacientes reportaron efectos mayores efectos negativos de la perio-dontitis con el incremento de la severidad de la enfermedad en las dimensiones de la calidad de vida representadas por la limitación funcional, malestar psicológico, discapacidad física, discapacidad psicológica, discapacidad social y minusvalía.

Al aplicar el diseño de corte transversal, Bernabé ⁵⁰, con una muestra de 3122 pacientes con edad media de 41,16 (DE=16,17) y utilizando el instrumento OHIP-14, observaron que la CVRSO es afectada negativamente al incrementarse en número de dientes con bolsas >4 mm o con NIC >4 mm. Encontraron que los adultos que tenían diez dientes con bolsas >4 mm y aquellos con diez o más dientes con NIC >4 mm presentaron mayor impacto negativo en su CVRSO al compararlos con los puntajes de los participantes que no tenían dientes con presencia de bolsas; mientras más severa es la condición de la periodontitis de manera lineal empeora la calidad de vida en los pacientes. La asociación entre periodontitis y CVRSO en este estudio no estuvo influenciada por las variables sociodemográficas de los pacientes.

Araújo ¹, al utilizar el diseño de corte transversal para la evaluación del CVRSO con el instrumento OHIP-14, al contar con una muestra compuesta por 401 pacientes entre 19-71 años de edad y encontró la limitación funcional fue el impacto negativo más frecuentemente percibido entre los participantes, con un 91,5 %, y representado por dificultad en la pronunciación de palabras y por cambios en el sentido del gusto; el porcentaje de impacto más bajo se presentó en la discapacidad social, con 76,8 %, lo cual incluye el sentirse irritado con otras personas y dificultad en realizar tareas diarias. Las dimensiones más impactadas por la enfermedad fueron limitación funcional, malestar psicológico, dolor físico y discapacidad psicológica. Los participantes con periodontitis presentaron peor CVRSO que los pacientes con otras condiciones orales diferentes. Pacientes con ingresos superiores a dos salarios mínimos mensuales presentaron peores niveles de CVRSO; adicionalmente, los hombres mostraron mayor impacto de la enfermedad sobre su calidad de vida que las mujeres; el impacto de la periodontitis sobre CVRSO se evidencia en el 98,5 % de la muestra. Aunque se incluyeron variables demográficas, no fueron incluidas en el control de la confusión durante el análisis delos datos.

En la evaluación de CVRSO con el instrumento OHIP-14, Al Habashneh ⁵¹, con una muestra de 400 pacientes entre 18-60 años de edad, encontró entre los participantes que el 41,8 % tenía gingivitis, 19,8 % periodontitis leve, 23,3 % periodontitis moderada y 15,3 % periodontitis severa. Los participantes con periodontitis severa mostraron una mayor afectación de CVRSO en la dimensión de dolor físico y discapacidad física, al igual que el malestar psicológico. No se encontró asociación significativa entre los valores del OHIP y limitación funcional; en general, los pacientes con periodontitis severa tuvieron peor percepción de su CVRSO en todas las dimensiones evaluadas con el instrumento. Se debe resaltar que este artículo fue el único de la revisión que presentó los datos de la evaluación de las propiedades psicométricas del instrumento; como el Alpha de Cronbach (0,89), consistencia interna (0,49;0,90), poder discriminante (0,13;0,27) y test retest (0,93).

Al reportar en su estudio de serie de casos longitudinal con la finalidad de evaluar CVRSO con el instrumento OHIP-14, Wong ⁵² "pro perties":{"formattedCitation":"(52, con una muestra de 65 pacientes entre 35-65 años, encontró que la CVRSO mejoró lentamente en los pacientes con periodontitis después de realizado el tratamiento (1, 3, 6, 9, 12 meses posteriores al tratamiento). Se evidenció la mejoría en la calidad de vida en relación con las dimensiones que comprometen el dolor físico, malestar psicológico, discapacidad psicológica, pero no se encontraron cambios a través del tiempo en las dimensiones de limitación funcional, discapacidad física, discapacidad social y minusvalía.

Estudios experimentales

Brauchle ⁵³ utilizó el instrumento OHIP-14 en una muestra de 93 pacientes con rango de edad 27-74 años. En la medición inicial los pacientes con periodontitis presentaron peor CVRSO al compararlos con el grupo control, hubo mejora con el paso del tiempo, lo que evidencia que la terapia periodontal no quirúrgica tiene efecto positivo sobre la percepción de calidad de vida en pacientes con bolsas >7mm, el malestar psicológico y la discapacidad psicológica disminuyeron de un 12,2 % a un 8,4 % después de recibir el tratamiento. No se encontraron cambios con el tratamiento en la limitación funcional; las dimensiones menos impactadas en la medición inicial fueron la incapacidad y la discapacidad social; el malestar psicológico y la discapacidad psicológica disminuyeron de un 12,2 % a un 8,4 % después de recibir el tratamiento. Se encontró que la presencia de tabaco y sexo femenino influye en los puntajes del OHIP-14.

Al implementar el OHQoL-UK en una muestra de 183 pacientes con rango de edad entre 18-55 años, Nagarajan ⁵⁴ evaluó la CVRSO al ejecutar dos terapias: quirúrgica a colgajo para los casos que lo requieran y terapia no quirúrgica. Se encontró mayor impacto negativo de la pe-riodontitis sobre en el grupo con la condición más severa de la enfermedad. La CVRSO mejoró después de recibir la terapia periodontal en las dimensiones relacionadas con la sonrisa, mal aliento, sueño, estrategias de cuidado, finanzas y vida social. La diferencia fue observada como significativa en la mejora posterior al tratamiento en todas las dimensiones evaluadas.

En un estudio de intervención prospectivo Saito ⁵⁵, con una muestra de 108 pacientes con rango de edad 20-75 años, de los cuales 58 tenían periodontitis, este autor utilizó el OHRQL (Alpha de Cronbach=0,91) para evaluar los efectos de la terapia periodontal no quirúrgica sobre CVRSO. De los 58 pacientes con periodontitis, 75,9 % presentaban dolor, 70.7 % afectación de la función masticatoria, 63.8 % afectación de la función psicológica, cerca del 97 % percibieron que su condición oral afectaba su CVRSO. El 76 % de los pacientes reportaron mejoría significativa en todas las dimensiones después del tratamiento, a excepción de la función de lenguaje y la percepción de salud. La mayoría de las mejoras se obtuvieron en el dominio del dolor (44 %) y de la función masticatoria (30 %); el dominio psicológico mostró una moderada mejoría en 25 %. Al analizar la influencia de los factores sociodemográficos no se encontró asociación con los puntajes del OHRQL postratamiento.

En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego paralelo Tsakos et al. ⁵⁶, con una muestra comprendida por 45 pacientes con una edad media de 44,7 años (DE=8,1), de los cuales 17 recibieron terapia periodontal supragingival y 28 terapia subgingival, implementaron los instrumentos OIDP y CS-OIDP. La mayoría de los participantes mostraron mejoría en su CVRSO al mes de recibir tratamiento, aunque con el instrumento CS-OIDP no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las distintas terapias.

Santuchi ⁵⁷ en su ensayo clínico aleatorizado utilizó los instrumentos OHQoL-UK y el OIDP y los aplicó en una muestra de 78 pacientes con rango de edad 45-64 años al comparar la terapia periodontal a boca completa con la terapia realizada por cuadrantes a intervalos de 1 semana. Al utilizar el instrumento OIDP no se encontró diferencia significativa entre los tratamientos durante los tiempos de observación a los 30 y 180 días. La evaluación realizada con OHQoL-UK mostró que el tratamiento a boca completa luego de 30 días mejora la CVRSO y es más evidente a los 180 días; esto hace significativa la diferencia entre los tiempos de medición en el tratamiento a boca completa; con el mismo instrumento, al analizar el tratamiento por cuadrantes a los 30 días y 180 días no se encontraron diferencias significativas entre los dos tratamientos.

Al contrastar dos instrumentos como el OHIP-14 y el GOHAI, Ohrn y Jõnsson (58), en lo que describe como estudio comparativo con mediciones antes y después del tratamiento, incluyeron una muestra de 42 pacientes: 23 mujeres con edad media de 56,4 (DE=7,0) años y 19 hombres con edad media de 52,6 (DE=8,1) años. Los investigadores no encontraron diferencias significativas entre los dos instrumentos en los dos tiempos de medición. Para el GOHAI la proporción de pacientes que reportaron "algunas veces o más seguido» fue de 9,8 %-73,2 % antes del tratamiento y después del tratamiento fue de 7,1%-71,4 %. Para el OHIP-14 antes del tratamiento fue de 2,4 %-35,7 % y después del tratamiento de 2,4 %-33,3. En el GOHAI "sentirse nervioso o ser consciente de problemas con sus dientes, encías o dentadura" tuvo el mayor predominio antes y después del tratamiento. Con el OHIP-14, el 26,2 % reportó dolor antes del tratamiento, que se incrementó a un 29,3 % después de este, mientras que con el GOHAI a la pregunta del uso de medicamento para controlar el dolor el 17,1 % lo reportó mientras que este valor disminuyó al 11,9 % después del tratamiento; adicionalmente, un 40 % reportó, que sus encías y dientes estaban sensibles al frío/calor después del tratamiento.

Una de las consideraciones metodológicas relevantes al momento de seleccionar el instrumento para la evaluación de CVRSO es la verificación de reportes sobre la validación de constructo y replicabilidad del instrumento en el idioma local ⁵⁹; estos datos están ausentes en muchos de los artículos potencialmente relevantes.

Se considera oportuno por parte de los autores hacer referencia a algunas de las debilidades identificadas en los artículos incluidos en esta revisión y que afectan su validez interna. El estudio de Makino ⁴⁸ trabajó con un tamaño de muestra considerado pequeño para alcanzar la inferencia de los resultados, y no se hace referencia a la estandarización de los examinadores o de los procedimientos realizados, exclusión de variables sociodemográficas. Araújo ¹ incluyó en su estudio variables sociodemográficas; sin embargo, no ajustó los puntajes obtenidos en el OHIP-14 por estas variables, lo cual afectó los resultados. Meusel et al. ²², Bernabé y Marcenes ⁵⁰ y Araújo et al. ¹ en sus estudios no hacen referencia a la estandarización de los examinadores de la condición periodontal de los participantes.

Al comparar instrumentos para la medición de CVRSO se encontró que el cuestionario GO-HAI presenta una mayor variabilidad en las respuestas, lo cual indica que el efecto piso no es tan pronunciado como para el OHIP-14. Durante la medición inicial con el OHIP-14 el 28,6 % reportó una excelente CVRSO (puntaje cero), mientras que con el GOHAI lo reportó el 4,9%; la elevada proporción de cero complica la posibilidad de mejoría en el puntaje después del tratamiento, pero la frecuencia de cero disminuye después del tratamiento, a pesar de que el puntaje general también había disminuido ⁵⁸. Por su parte, Jansson et al. ⁴⁹ hacen referencia al efecto de piso del OHIP-14, ya que algunos (pocos) participantes obtuvieron un puntaje cero (mejor condición de salud posible) en OHIP; lo cual indica que algunos de los diagnosticados con periodontitis severa consideran buena su CVRSO, o quizás ocurre que el OHIP como instrumento no captura en su totalidad el impacto de la periodontitis sobre la calidad de vida, afirmación que es compartida por Wong et al. ⁵² mean 47.4 years.

Se ha sugerido por parte de investigadores la necesidad de desarrollar o modificar instrumentos para hacerlos específicos y fácilmente adaptables en el momento de evaluar el impacto de la periodontitis sobre CVRSO; esto puede ser la respuesta a lo observado en el estudio de Santuchi et al. ⁵⁷ al utilizar el OHQoL-UK y el OIDP, que es un modelo similar al OHIP-14. El instrumento OIDP se enfoca en las secuelas o aspectos negativos de las enfermedades con base en un modelo que tiene en cuenta la enfermedad, prevención, alteración de la función y el daño ³⁶; mientras que el OHQoL-UK provee datos sobre la condición de salud y enfermedad bajo un modelo que evalúa la estructura, función, actividad y participación (60,61).

En el análisis de las artículos incluidos en esta revisión se advierte que todos encontraron asociación entre el estado periodontal según sus grados de severidad y su impacto negativo sobre CVRSO; estos datos concuerdan con los encontrados por Al-Harthi et al. ⁶² en su revisión de la literatura, en la que la mayoría de sus artículos mostraron un impacto negativo de la periodontitis sobre CVRSO; sin embargo, al igual que en esta revisión, la heterogeneidad de los métodos utilizados dificulta obtener conclusiones definitivas. Al igual que en la revisión sistemática de la literatura realizada por Shanbhag et al. ⁶³, los artículos incluidos en la revisión de Al-Harthi et al. ⁶² se limitan a estudios observacionales, pero en esta revisión se decidió explorar estudios experimentales y explorar los diseños desarrollados para la evaluación de CVRSO, y se encontró que son pocos los que cumplen con los parámetros establecidos por la declaración CONSORT ⁶⁴.

Esta revisión sugiere que a pesar de contar con numerosos instrumentos para la medición de la CVRSO en distintas condiciones clínicas orales, en el caso de la periodontitis se encontró en el OHIP-14 efecto de piso, lo cual puede sugerir que este instrumento tiene limitaciones en la captación del impacto de la periodontitis sobre CVRSO; sin embargo, al compararlo con otros instrumentos no se encontraron diferencias significativas entre ellos, lo cual puede tomarse como indicativo de imprecisiones en la estimación de la percepción de CVRSO por parte de los pacientes.

Los artículos incluidos en esta revisión indican que la periodontitis según sus niveles de severidad puede afectar negativamente la CVRSO, por generar dolor, afectar la función masticatoria, favorecer el uso de mecanismos sociales de defensa como evitar sonreír o hablar cerca de otra persona.

Es necesario fortalecer y garantizar la coherencia en los datos registrados, con definiciones claras de los eventos de interés, la interpretación por dimensiones y global de los datos, la evaluación de las propiedades psicométricas de replicabilidad, de manera que permitan al lector realizar su propia valoración de los resultados obtenidos y reproducir los estudios con base en la lectura crítica de la literatura disponible.