Micobacterias no tuberculosas en linfadenopatías cervicales de adultos VIH positivos y VIH negativos

Nontuberculous mycobacteria in cervical lymphadenopathies of HIV positive and HIV-negative adults

En 2011 se diagnosticaron en México 19 700 casos nuevos de tuberculosis (Tb) y se reportaron 9500 casos nuevos de seropositivos por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). De estos últimos, 1177 (12.3%) presentaban Tb. La tuberculosis extrapulmonar representó 32% de casos en pacientes inmunocompetentes y más del 50% en pacientes VIH positivos.^{1, 2} La linfadenopatía cervical es la forma de tuberculosis extrapulmonar más frecuente en niños.^{3, 4} Su incidencia ha aumentado en pacientes adultos desde el inicio de la pandemia del SIDA por VIH, particularmente cuando se encuentra un conteo bajo de linfocitos CD4.⁵ Frecuentemente es de difícil diagnóstico, debido a que diversos factores etiológicos pueden causar crecimiento de los nodos linfáticos y el estudio histológico en cierto número de casos no es específico. Para su diagnóstico se requieren varios estudios: tinción de Zielh-Neelsen para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), biopsia con aguja fina o biopsia de nodo linfático, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y confirmación bacteriológica por cultivo.^{6, 7} El agente causal más común en México es el Mycobacterium tuberculosis, pero la presencia de micobacterias no tuberculosas (MNT) se ha observado en los últimos años, paralelamente con el incremento de casos de VIH positivos.^{8, 9} En México se conocen más de 148 especies de MNT que tienen características fenotípicas y bioquímicas específicas,¹⁰ y solo un grupo de estas puede provocar enfermedad, particularmente en pacientes inmunodeprimidos.^{11, 12} Es importante hacer la identificación precisa de la especie para iniciar un tratamiento eficaz, dado que tienen diferente susceptibilidad a los fármacos antituberculosos.¹³ Los métodos diagnósticos para la identificación de MNT en nodos linfáticos generalmente son laboriosos, costosos y la obtención del resultado es prolongada.¹⁴ La implementación de métodos de biología molecular para la identificación de micobacterias por PCR-RFLP (restriction fragment lenght polymorfism) del gen hsp65 (heat shock protein) han demostrado tener ventajas sobre los métodos convencionales por ser rápidos, de menor costo y altamente específicos con resultados en 48 horas.^{15, 16}

El objetivo de este estudio fue identificar la existencia de micobacterias no tuberculosas, responsables de la etiología infecciosa en pacientes adultos VIH positivos y VIH negativos con linfadenopatías cervicales, que viven en el área metropolitana de la Ciudad de México (cuya población aproximada es de 20 millones de personas).

Estudio prospectivo de casos consecutivos con linfadenopatías cervicales con sospecha diagnóstica de tuberculosis, llevado a cabo en el periodo comprendido entre enero de 2010 y enero de 2015, en un hospital de concentración de tercer nivel de atención. Los criterios de selección fueron los siguientes: pacientes mayores de 18 años que tuvieran crecimiento de cadenas ganglionares cervicales, temperatura corporal > 37.5 ºC, pérdida de peso, mal estado general y sin tratamiento antituberculoso previo. El diagnóstico de Tb fue sugerido por la presencia de la formación de granulomas en la biopsia, debía estar confirmado por cultivo positivo y la respuesta a la terapia específica debía tener un año de seguimiento. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital y se obtuvieron cartas de consentimiento informado.

A cada paciente se le realizó historia clínica completa, estudios hematológicos, VIH por ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) y su confirmación por western-blot, radiografía de tórax y prueba cutánea de tuberculina con el derivado purificado de la proteína (PPD-RT23, Statens Seruminstitut, Copenhague, Dinamarca). Se practicó biopsia de nodo linfático para estudio histopatológico, microbiológico y de biología molecular. A cada espécimen obtenido se le realizaron las siguientes pruebas de forma independiente y a ciegas.

Para el estudio histopatológico, los fragmentos fueron fijados en formol al 10%, extendidos en parafina, seccionados y teñidos con eosina-hematoxilina y examinados en el microscopio. Fue sugestivo de tuberculosis cuando se observaron granulomas con focos de necrosis caseosa y células epiteloides.

Los estudios bacteriológicos fueron realizados en los especímenes homogeneizados en solución salina isotónica, regulados y descontaminados con solución de hidróxido de sodio al 4%. Después de la neutralización y la centrifugación, cada espécimen homogeneizado fue suspendido de nuevo en agua destilada. Los BAAR fueron identificados por tinción de Ziehl-Neelsen. Para los cultivos, 0.2 mL de los homogeneizados de la biopsia fueron inoculados en botellas con el medio líquido fluorescente de MGIT (tubo del indicador del crecimiento de Mycobacterium, Becton Dickinson, San José, CA, Estados Unidos) y en medio sólido Löwenstein-Jensen (LJ). Los medios fueron incubados a 37 °C por ocho semanas e inspeccionados semanalmente para observar el crecimiento.

El ácido desoxirribonucleico (ADN), extraído por choque térmico a partir de una suspensión bacteriana de los aislados obtenidos, se utilizó como blanco para la amplificación de un producto de 140 pares de bases (pb), correspondiente a la secuencia de inserción IS6110, presente en bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis con los iniciadores IS6110F (5’-GGATCCGCCAGCCCAGGATCCTGCG-3’) e IS6110R (5’-AGGTGCGGACCACCAGCACCTAACC-3’). La composición de la mezcla de reacción (50 ul) fue 10 mM de Tris-HCl, 1.5 mM MgCl2, 50 mM, KCl (pH 8.3), 1 U Taq polimerasa, 2 mM de una mezcla de dNTP (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemania), 0.2 µM de cada iniciador y 3 µL de DNA. Las condiciones de reacción fueron: un ciclo de un minuto a 94 ºC, seguido de 45 ciclos de 15 segundos a 94 ºC, 50 segundos a 70 ºC y un ciclo de 7 minutos a 72 ºC. Asimismo, a partir de estos extractos, se obtuvo un amplicón de 440 pb del gen hsp65 de la proteína de choque térmico para su posterior digestión con las enzimas BstEII y HaeIII, de acuerdo con la metodología descrita.¹⁷ El análisis de los patrones de restricción enzimática (PRA) se realizó empleando los algoritmos reportados para MNT.^{18, 19, 20}

El tratamiento estrictamente supervisado (TAES) con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol fue iniciado en los casos de M. tuberculosis confirmados por cualquier método. En los pacientes VIH positivos se indicó además la combinación de zidovudine y lamivudina con efavirenz o niverapina. La respuesta clínica fue evaluada durante un año o hasta observar la completa resolución del proceso.

Se estudiaron 350 casos que ingresaron por sospecha de tuberculosis linfática en el periodo de estudio. Fueron confirmados 85 casos por cultivo positivo para micobacterias (24%).

Fueron VIH positivos 45 pacientes, 37 del sexo masculino y ocho mujeres, con edad media de 45 años (rango 18 a 71 años). El promedio del conteo de linfocitos CD4 fue < 100 células/mm3, 40 pacientes (89%) presentaron linfadenopatía cervical derecha, dos (4%) linfadenopatía izquierda y con afectación bilateral hubo tres casos (7%). La sintomatología más frecuente fue fiebre (75%) y malestar generalizado (90%); seis pacientes tenían tuberculosis pulmonar y uno tuberculosis meníngea.

En el grupo de 40 pacientes VIH negativos 25 fueron hombres y 15 mujeres, con edad media de 37 años (rango 16 a 65 años), 36 pacientes (90%) presentaron linfadenopatía cervical unilateral: 26 derecha (65%) y 10 izquierda (25%); cuatro pacientes (10%) tenían afectación bilateral. La sintomatología más frecuente fue fiebre (90%) y mal estado general (40%); tres pacientes presentaron tuberculosis pulmonar.

En las biopsias de nodo linfático de pacientes VIH positivos (n = 45), la tinción de Ziehl-Neelsen, fue positiva en 10 casos (22%); el crecimiento de Mycobacterium en BACTEC (MGIT-960) fue positivo en todos los casos, con un promedio de crecimiento de 38 días. El estudio histopatológico demostró caseificación granulomatosa compatible con la infección tuberculosa en 37 casos y en 13 hiperplasia linforreticular no específica. En las biopsias de nodo linfático de pacientes VIH negativos (n = 40), la tinción de Ziehl-Neelsen fue positiva en 12 casos (30%); en todos los pacientes el crecimiento de Mycobacterium fue positivo con promedio de crecimiento de 32 días y el estudio histopatológico demostró la caseificación granulomatosa compatible con infección tuberculosa.

De las 45 cepas aisladas del material de biopsia de nodos linfáticos en el grupo de VIH positivos, 42 (93%) pertenecieron al complejo M. tuberculosis al obtenerse una amplificación de aproximadamente 140 pb (figura 1), correspondiente a la secuencia de inserción IS6110; tres cepas (7%) no presentaron un producto de amplificación para IS6110, por lo que la identificación de especie se realizó por PCR-RFLP. En los patrones de restricción obtenidos para la ampliación de 441 pb del gen hsp65 de las cepas de estudio (figura 2), se detectaron dos cepas de M. intracellulare (4.4%) y una (2.2%) de M. gordonae. Del grupo VIH negativo, 39 cepas (97.5%) correspondieron al complejo M. tuberculosis y una cepa (2.5%) se identificó como M. fortuitum. Al comparar a los 45 pacientes VIH positivos y los 40 VIH negativos, mediante la prueba chicuadrada de Pearson, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) en la distribución de las variables sexo y localización de cadenas ganglionares de acuerdo con el estatus del VIH. No se encontraron diferencias estadísticas en la distribución de la variable de histopatología según el status de VIH (cuadro I).

La cutirreacción al PPD (un halo de induración > 10 mm) fue positiva en siete pacientes VIH positivos (15.5%) y en 12 de los VIH negativos (30%).

Figura 1
Amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de 140 pares de bases de la secuencia. Electroforesis de los productos PCR en agarosa al 2.5%. Líneas: 1-3, 5-15, 17-20, 22,24 y 25 cepas positivas para el complejo M. tuberculosis; 4, 16, 21 y 23 cepas negativas para el complejo M. tuberculosis; C, control positivo (M. tuberculosis H37Rv); B, blanco de reactivos; M, marcador de tamaño molecular

Figura 2
Reacción en cadena de la polimerasa-polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción (PCR-RFLP) del gen hsp65. Análisis del patrón de restricción de los aislados de micobacterias. Líneas: C, cepa M. tuberculosis H37Rv; I M. fortuitum; II M. intracellulare; III M. gordonae; M marcador de tamaño molecular

Cuadro I
Caracterización de los pacientes con linfadenopatía cervical y VIH

VIH = virus de inmunodeficiencia humana; RI = rango intercuartílico; MGIT = cultivo en medio líquido para crecimiento de Mycobacterium

*Dos casos de M. intracellulare y un caso de M. gordonae

† Un caso de M. fortuitum

En el grupo de pacientes VIH positivos, 22 fallecieron antes de un año (48.8%), incluidos los seis con proceso pulmonar y uno con meningitis; asimismo, cuatro tuvieron curación a un año de seguimiento de iniciado el tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES), incluidos los tres pacientes con MNT. En el grupo de pacientes VIH negativos, 39 casos se curaron (97.5%), incluidos tres con Tb pulmonar y uno con M. fortuitum, que fue tratado con claritomicina-ofloxacina-pirazinamida y presentó resolución de la adenopatía; un paciente abandonó el tratamiento.

La Tb en México es un problema de salud semejante al de otros países emergentes y el panorama epidemiológico deesta enfermedad se agrava por la epidemia VIH/SIDA. La sinergia entre el SIDA y la Tb ha convertido aquellos casos VIH positivos con Tb en una importante amenaza para la salud pública en los países en desarrollo.²¹ La frecuencia real de las formas extrapulmonares de tuberculosis no se conoce en México y aproximadamente 30% de los casos de Tb son extrapulmonares. Esta presentación se ha incrementado, por lo que el diagnóstico rápido y la caracterización exacta de la etiología de las linfadenopatías cervicales son obligatorios para iniciar un tratamiento apropiado y oportuno.^22,23

Los resultados de este estudio revelan que en una cohorte de 350 pacientes mexicanos con linfadenopatía cervical, 24% (85) correspondieron a la etiología infecciosa con las características histopatológicas compatibles con tuberculosis; de estos, 12.8% (45) se diagnosticó con VIH/SIDA, con un conteo de linfocitos CD4 < 100 células/mm³ . La historia de Tb pulmonar o la presencia de otros focos se detectó en 17% de los casos de linfadenopatía. Las personas infectadas por el VIH en tratamiento antirretroviral, se mantienen en mayor riesgo de infectarse con tuberculosis que los individuos no infectados por VIH. Este aumento de la susceptibilidad puede ser causado por alteraciones de la función de los macrófagos alveolares y una disminución del conteo de linfocitos CD4. La Tb y su asociación con la infección por el VIH son las causas más importantes de las altas tasas de morbilidad y mortalidad infecciosa en los adultos en diferentes partes del mundo. En esta serie se observó que en casos con VIH positivo y tuberculosis, el hallazgo de BAAR puede ser negativo. Estos pacientes presentan formas extrapulmonares y una rápida progresión clínica de la enfermedad y toxicidad a los medicamentos.

En este estudio las MNT fueron identificadas como causa de linfadenopatías cervicales en tres pacientes (6.6%) con tuberculosis y VIH positivo. En dos casos se aisló M. intracellulare y en uno M. gordonae. En los pacientes inmunocompetentes se aisló una cepa de M. fortuitum. Todos los pacientes infectados por M. tuberculosis recibieron tratamiento específico por un año. Los afectados por MNT fueron tratados con el esquema claritromicina, rifampicina y etambutol.²⁴

La incidencia de infección con MNT se ha incrementado en el mundo; las lesiones de nodos linfáticos y cutáneas son sitios frecuentes de infección con predisposición en adultos jóvenes y niños, en particular en los que tienen un grado importante de inmunocompromiso.²⁵ En la literatura se mencionan 10 especies de MNT como causantes de patología linfática, pero no se incluye el M. intracellulare, ni el M. gordonae. En México en casos con inmunodeficiencias, como personas VIH positivas, se han aislado cuatro cepas de MNT además del complejo M. tuberculosis, incluido M. bovis; sin embargo, no se mencionan específicamente en linfadenopatías.²⁶

Los casos con MNT requieren regímenes de tratamiento prolongados y el uso de diversos fármacos. La terapia de algunas MNT se ha establecido y depende de estudios de sensibilidad. Los inconvenientes de estos tratamientos son los potenciales efectos adversos, como la falla hepática, la falla renal y la posibilidad de resistencia bacteriana. La resección quirúrgica de la linfadenitis no complicada es una opción importante que se debe considerar.^{4, 6} El diagnóstico molecular de la Tb es fundamental en los casos de VIH negativos y positivos, a fin de iniciar el tratamiento más apropiado.^{27, 28}

En México el Mycobacterium tuberculosis sigue siendo una causa importante de linfadenopatías cervicales y las provocadas por MNT tienen una baja frecuencia. Estas micobacterias deben ser identificadas oportunamente para instaurar un tratamiento eficaz. La asociación de tuberculosis pulmonar con linfadenopatía y SIDA tiene una alta mortalidad.

Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno en relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Hernández-Solís A, González-Villa M, Ramírez-González E, González-González H, de la Torriente-Mata R, Reding-Bernal A et al. Micobacterias no tuberculosas en linfadenopatías cervicales de adultos VIH positivos y VIH negativos. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2018;56(5):456-61

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=30777413

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/1407/3130 (pdf)

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/1407/3141 (html)

Se agradece al doctor Hiram Olivera Díaz el diseño de los iniciadores para IS6110, y al Laboratorio de Diagnóstico y Tipificación por su asistencia técnica