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Introducción

La urticaria crónica (UC) es una enfermedad caracterizada por el desarrollo de erupciones, angioedema o ambos.1 Las erupciones tienen 3 características esenciales: hinchazón y eritema, picazón o sensación de ardor y naturaleza transitoria (la piel vuelve a la normalidad en 1 a 24 horas).2 El angioedema se caracteriza por hinchazón súbita, localizada, eritematosa y pronunciada de la dermis y tejido subcutáneo, con frecuente compromiso de las membranas mucosas y a veces dolor en lugar de picazón. Su resolución es más lenta que la de las erupciones y puede tardar hasta 72 horas.1^,3

Prevalencia o incidencia

Se ha estimado que la prevalencia de UC en la población general oscila entre 0.5 y 5 %; su incidencia se ha estimado en 1.4 % por año.1 En España ocupa el cuarto lugar en las enfermedades alérgicas después de la rinitis, el asma y la alergia a medicamentos.4 Un estudio realizado en Alemania demostró que la prevalencia era de 8.8 % entre todas las formas de urticaria.4 Si bien la guía argentina para urticaria y angioedema indica que 20 % de la población puede tener urticaria en algún momento de su vida,5 no hay reportes actuales de prevalencia o incidencia de la UC en América Latina.5

Clasificación

La urticaria se clasifica en 2 tipos principales de acuerdo con su tiempo de duración: aguda y crónica (≤ y > 6 semanas, respectivamente).2 La urticaria crónica se clasifica para uso clínico en 2 subtipos: urticaria crónica espontánea (UCE) y urticaria crónica inducible (UCInd). En UCE hay apariciones espontáneas de erupciones, angioedema o ambos debido a causas conocidas o desconocidas. En cambio, en la UCInd hay un estímulo conocido que desencadena los síntomas, de ahí el dermografismo sintomático, frío, estímulos colinérgicos, de contacto o acuagénicos, como los diferentes subtipos en relación con sus desencadenantes.1 A menudo hay una superposición entre UCE y UCInd (como un componente facticio en la UCE); la tendencia es denominar ambas formas bajo la forma de urticaria crónica.6

Etiología

Hasta en 90 % de los casos de UCE, la búsqueda de causas subyacentes no tiene éxito en la práctica clínica rutinaria.6 En 10 % de los casos, la etiología es conocida y en 80 % se debe a autorreactividad,4 intolerancia alimentaria4^,6^,7 e infecciones crónicas,8^,9 incluyendo infecciones virales como hepatitis B y C, virus Epstein-Barr y virus del herpes simple, infecciones por Helicobacter pylori e infecciones parasitarias helmínticas.9^,10^.11 Un estudio en Ecuador reveló que 57 % de los casos de urticaria crónica es de etiología idiopática y 12 % de urticaria vasculítica.12 Se conoce que la etiología podría variar dependiendo de la región del mundo.

Condiciones sistémicas mediadas por el complemento (crioglobulinemia, enfermedad del suero), enfermedades del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico), neoplasias (trastornos linfoproliferativos), trastornos endocrinos o terapias hormonales (tumores ováricos y uso de anticonceptivos orales, respectivamente) y autoanticuerpos antitiroideos13^,14 se han correlacionado con UCE. En UCInd hay un grupo heterogéneo de estímulos que incluyen la causa colinérgica y las físicas como frío y calor, presión retardada, dermografismo, sol, agua y vibración.8

El objetivo de este estudio fue proporcionar una lista de verificación de información clínica y una guía que permitan una exhaustiva investigación de la historia clínica y examen físico de los pacientes para identificar las características relevantes de la enfermedad con sus posibles factores desencadenantes y, en consecuencia, hacer un diagnóstico preciso y un manejo adecuado de la patología.

Método

Para el propósito del estudio, residentes de dermatología, alergología y estudiantes de la licenciatura de medicina llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica de estudios relevantes de la UC publicados hasta diciembre de 2016. Se utilizaron las bases de datos MedLine y Cochrane for Systematic Reviews, así como el buscador Pubmed. La pesquisa incluyó artículos en inglés y español, seleccionados aleatoriamente utilizando palabras clave como “chronic urticaria AND diagnosis”, “urticaria”, “chronic urticaria AND etiology”’, “chronic urticaria AND guidelines”, “chronic urticaria AND assessment”, “chronic urticaria AND clinical features” y “chronic urticaria AND management”.

Se identificaron 82 artículos y se discutieron los componentes que iban a ser parte de la lista de verificación de información clínica según los resultados de la búsqueda y revisión. Esta versión de la lista fue editada y presentada con una guía de historia clínica para la urticaria crónica, compuesta por 42 reactivos.

Resultados

La lista de verificación y la guía de historia clínica para la urticaria crónica (Anexos 1 y 2) consta de lo siguiente:

• Elementos esenciales para la anamnesis y diagnóstico de la UC.

• Síntomas/parámetros o características típicas según los subtipos de UC y etiología.

Los elementos de la guía son los siguientes:

• Tiempo de aparición de la enfermedad.

  1. - Muy rápidamente (menos de 2 horas): UCInd, dermografismo a los 6 a 7 minutos; urticaria fría, 2 a 5 minutos; urticaria por calor, pocos minutos a horas;14 urticaria acuagénica, 5 a 10 minutos;16 urticaria por ejercicio, 6 a 25 minutos;17 urticaria colinérgica, 6 a 25 minutos;17 urticaria vibratoria/angioedema, 2 a 30 minutos; urticaria solar, 2 a 15 minutos.18

  2. - Más de 2 horas: urticaria por presión, 4 a 8 horas.19

• Duración de las erupciones.

  1. - Menos de 24 horas: UCInd, menos de 2 horas, que incluye dermografismo, menos de 30 minutos; urticaria acuagénica, menos de 60 minutos;16 urticaria solar, menos de 60 minutos;18 urticaria de contacto, 2 horas; y la mayoría de subtipos de urticaria.

  2. - Mayor a 24 horas: urticaria por presión, 24 horas;19 urticaria vasculítica, frecuentemente 2 a 3 días (deja zona hiperpigmentada).2^,20 En estos casos, una biopsia de piel puede proporcionar información adicional sobre la etiología y tipo de urticaria.

• Forma, tamaño, color y distribución de las erupciones.

  1. - Tamaño: de 1 a 5 mm en urticaria colinérgica, urticaria por calor y urticaria solar; > 5 mm en urticaria por frío, urticaria crónica autoinmune coalescentes, angioedema y urticaria por presión.

  2. - Forma: la urticaria vasculítica cursa con petequias/equimosis, livedo reticularis/fenómeno de Raynaud y, en ocasiones, ampollas.21^,22

  3. - Color: eritematoso (en la mayoría de las urticarias), amarillo a rojo  marrón en urticaria pigmentosa, eritematoso con halo blanquecino en urticaria acuagénica16 y púrpura-violácea en urticaria vasculítica.21

  4. - Distribución: en UCInd (urticaria por presión, urticaria solar, dermografismo, urticaria por picadura de insecto, urticaria colinérgica) se presenta distribución localizada.17 Existen características especiales como en la urticaria colinérgica (afecta palmas, plantas y axilas), urticaria por presión y dermografismo (pies, manos, nalgas, hombros), urticaria por frío y urticaria solar, en zonas expuestas y no expuestas. Las urticarias por frío y ejercicio pueden ser generalizadas. La urticaria vasculítica afecta principalmente las extremidades inferiores.2^,17^,19

  5. - Aparición de los síntomas: el dermografismo comienza con eritema y urticaria.8 La urticaria por frío presenta eritema, edema y prurito cuando comienza. El prurito está presente en la urticaria por ejercicio y prurito, edema y ardor en urticarias por presión y vasculítica.17^,22

  6. - Asociación con angioedema: se ha descrito que hasta en 76 % puede haber asociación con urticaria.23 En la deficiencia hereditaria de inhibidor de esterasa C1, el angioedema puede ser localizado o generalizado; cuando es generalizado, 58 % se presenta en las manos y 40 % en los pies y hasta en 48 % puede haber compromiso abdominal.24 Sus desencadenantes pueden ser trauma físico, estrés, fármacos y alimentos.25 De forma característica, el angioedema hereditario no se asocia con lesiones urticarianas pruriginosas en piel.26

  7. - Asociación con síntomas subjetivos de las lesiones y síntomas sistémicos: picazón, dolor y quemadura en urticaria por presión y urticaria vasculítica; ardor en urticarias vasculítica21 y por frío.27 La urticaria vasculitis puede tener compromiso sistémico y afectar a diferentes órganos.20

  8. - Historia familiar y personal de urticaria en relación con atopia: existe alta prevalencia de atopia en UCE y UCInd; los casos más comunes fueron asma alérgica, rinitis y alergia de contacto.28^,29^,30

• Factores desencadenantes de las erupciones:

  1. - Estímulos físicos: frío (urticaria por frío), calor (urticaria por calor), cambios de temperatura (urticaria colinérgica), exposición a la luz solar (urticaria solar), agua (urticaria acuagénica), presión (urticaria a presión), máquinas que transmiten vibración (urticaria vibratoria), frotamiento (urticaria dermográfica), ejercicio físico (urticaria física, angioedema hereditario), estrés (urticaria física, angioedema hereditario o paraneoplásico),24 implantes quirúrgicos y eventos durante la cirugía como implantes, dispositivos anticonceptivos intrauterinos,31 clips quirúrgicos, prótesis metálicas,32 implantes ortopédicos,33 prótesis femoral de Vitalium Smith-Petersen,34 grapas de tantalio (angioedema hereditario o paraneoplásico).

  2. - Alimentos: camarón, pescados, cangrejo, huevo, pollo, cerdo, ternera leche, trigo, cacahuete, cerveza (alcohol). El café ha mostrado un mecanismo de reactividad cruzada con proteínas de alimentos como castañas, aguacate y plátanos en la sensibilización inducida por látex. Las legumbres, las frutas, las nueces, el chocolate, el ajo, las patatas, los cereales, el colorante de los dulces y conservadores pueden desencadenar episodios de urticaria.6

  3. - Infecciones: la asociación entre infecciones y urticaria puede considerarse más directa cuando la urticaria desaparece después del tratamiento de la infección. Los agentes etiológicos identificados son bacterias (Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Yersinia, Helicobacter pylori, Treponemapallidum), virus (hepatitis B y C, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, norovirus), parásitos (Blastocystis hominis, Giardia lamblia [adultos], Toxocara canis [niños], Strongyloides stercoralis, Trichinella, Trichomonas vaginalis, Anisakis, Enterobius vermicularis)9 y hongos (Candida, dermatofitosis).

  4. - Picadura de insecto: mosquitos, moscas, pulgas, chinches, garrapatas (urticaria aguda, ocasionalmente crónica).35

  5. - Contacto: látex, níquel, animales, cocción al vapor, perfumes, polen (urticaria crónica).1^,10

  6. - Medicamentos: los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden desencadenar urticaria crónica y angioedema. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) se describen como factores desencadenantes de angioedema y urticaria por frío.36 Las inyecciones, inmunizaciones, hormonas, laxantes, supositorios, gotas para oídos y ojos y medios de contraste están relacionados con urticaria crónica y angioedema. Se ha descrito que las píldoras para bajar de peso pueden causar urticaria vasculítica.3^,37

  7. - Variación diurna y nocturna: el prurito en niños y adultos muestra una variabilidad temporal extensa (empeora por la noche, a menudo altera el sueño, y es menos intenso al despertar).38 Hallazgos recientes muestran que el ritmo circadiano es un importante componente regulador de la reacción alérgica local y sistémica.39

• Alergias anteriores o actuales, infecciones, enfermedades internas u otras causas posibles.

  1. - Enfermedades psicosomáticas y psiquiátricas: principalmente ansiedad y depresión.40 Los pacientes con UC tienen puntuaciones más altas en el Índice de depresión de Beck e índice de ansiedad de Beck.41 La reducción de la productividad laboral es causada por la interferencia del sueño.42

  2. - Problemas gastrointestinales: los pacientes con síntomas de dispepsia deben someterse a una prueba de rutina para detectar Helicobacter pylori. La erradicación de esta bacteria no tiene efectos discernibles sobre la UCE, por lo que solo debe iniciarse de acuerdo con las indicaciones actualmente aceptadas de las directrices terapéuticas.43 Hasta 16.9 % de los pacientes con angioedema hereditario pueden tener complicaciones abdominales.44

  3. - Relación con el ciclo menstrual: una rara forma de urticaria aparece entre 7 a 10 días antes del periodo menstrual.39^,40 Durante el tercer trimestre del embarazo y en el posparto pueden aparecer pápulas urticarias intensamente pruriginosas de 1 a 2 mm, relacionadas con el estiramiento de la piel, caracterizadas por aparición abrupta y coalescencia para formar placas. Las lesiones se extienden sobre el abdomen.41

  4. - Hábito de fumar: agentes como el tabaco (especialmente el uso de tabaco perfumado) y la Cannabis pueden agravar la urticaria crónica.45

  5. - Tipo de trabajo: se ha observado mayor prevalencia en personas que laboran en el área de la salud, peluquería, preparación de alimentos,46 actividades agrícolas, producción de lácteos y veterinaria.47 La UC ha sido reportada durante la exposición a anhídridos cíclicos (en plomeros, empacadores, pintores)48

  6. - Pasatiempos: se investigan detalles de viaje, picaduras de insectos, estilo de vida, realización de ejercicio físico.49

  7. - Estrés: se ha establecido que el estrés financiero, profesional o personal empeora la UC.41

  8. - Tratamiento previo y respuesta: el uso de modernos antihistamínicos H1 de segunda generación debe ser preferido sobre la primera generación de antihistamínicos en el tratamiento de la UC. Las guías europeas sugieren aumentar 4 veces más la dosis de la segunda generación de antihistamínicos H1 modernos. Las guías estadounidenses también recomiendan la segunda generación de antihistamínicos o la adición de uno de los siguientes: antihistamínicos H2, antihistamínicos H1 de primera generación a la hora de acostarse o antileucotrienos. Como tratamiento de tercera línea se puede agregar omalizumab en el tratamiento de pacientes que no responden a 3 o 4 veces las dosis de H1-antihistamínicos; se observa éxito en aproximadamente 60 % de todos los casos.47 También se sugiere la ciclosporina A. Pueden usarse otros agentes antiinflamatorios, pero la evidencia de eficacia en la UC es limitada y algunos pacientes requieren monitorización de laboratorio para efectos adversos.

  9. - Procedimientos y resultados de diagnóstico previos: no se sugiere la detección sistemática de tumores malignos en el diagnóstico de las causas subyacentes de la urticaria, sin embargo, es necesario realizar estudios al respecto cuando hay sospecha.1 Como se mencionó, en una revisión sistemática se describió la prevalencia de al menos un anticuerpo antitiroideo en 20 % de los pacientes UCE y en ocasiones se asoció con progresión más prolongada y severa de la urticaria.14 Nuestro grupo de trabajo ha descrito una rara presentación de urticaria como hallazgo inicial de un tumor carcinoide.50 El médico debe considerar la posibilidad de neoplasias malignas neuroendocrinas,51 específicamente de tumores carcinoides tipo I, al evaluar a pacientes con urticaria, por lo que se recomienda realizar pruebas de rutina de detección de anticuerpos antitiroideos y complemento y considerar la detección de niveles elevados de anticuerpos antiparietales.8^,50

Discusión

Los pacientes con urticaria crónica son un desafío para el médico. Un examen exhaustivo de la historia y el examen físico para identificar todos los posibles factores desencadenantes y las causas son importantes para el diagnóstico de la UC.8

Ya están disponibles las guías internacionales para el diagnóstico y manejo de la UC.1^,3^,5^,49 La mayoría de ellas recomienda realizar procedimientos diagnósticos una vez que el médico tenga sospecha, por ejemplo, recomendaciones para diferenciar UCE de UCI y para medir la actividad y el impacto de la enfermedad (UAS 7, UCT). Es importante considerar que estas recomendaciones no proporcionan una alternativa rápida y eficiente en la recolección de la información clínica relevante durante la anamnesis y el examen físico, debido a que es general y no muy útil en el primer encuentro médico-paciente.

Los médicos necesitan una herramienta que les permita formular el diagnóstico de esta patología de una manera rápida y fácil. La lista de verificación que proponemos tiene parámetros generales y específicos ordenados de acuerdo con la secuencia de una historia clínica completa. Además, puede ser utilizada por todos los médicos, independientemente de su especialidad, sin causar confusión en el diagnóstico diferencial y puede contribuir a la correcta gestión del paciente desde el inicio de la ocurrencia clínica, logrando así un mejor control de la enfermedad y reduciendo el impacto social y económico de la UC. Es preciso mencionar que el retraso en el diagnóstico incrementa estadísticamente la gravedad y los costos de la atención de la salud, específicamente los relativos a la visita ambulatoria y los salarios perdidos debido al ausentismo laboral.49

Hasta donde conocemos, esta es la primera lista de verificación disponible desde 2010 para el diagnóstico y manejo de los pacientes con UC. En 2014 se publicó una historia clínica de UC que proporcionó una herramienta para ayudar al diagnóstico y evaluación del estado de la enfermedad en la práctica diaria.50 Sin embargo, en esa propuesta no se pregunta sobre características específicas importantes en el diagnóstico clínico de los subtipos de UC como color, características que acompañan a la lesión, distribución de las erupciones, síntomas asociados y otros posibles agentes etiológicos; ni se proporciona referencia bibliográfica de apoyo para cada pregunta, como sí hicimos con la nuestra.3^,50^,51

En los últimos 30 años, la atención se ha centrado en nuevas formas de entender y manejar la UC, desde la reciente adición de nuevos fármacos al arsenal terapéutico, la actualización de las guías de práctica clínica y la publicación de conceptos fisiopatológicos. Esto significa que hace 3 décadas no habría sido posible desarrollar una guía clínica fácil.

Hay algunas limitaciones a nuestra guía. La primera es que identificar la etiología en la UC es un gran desafío ya que, por ejemplo, la frecuencia y la importancia de las enfermedades infecciosas varían entre los diferentes grupos de pacientes y las diferentes regiones geográficas. Por lo tanto, recomendamos se realicen investigaciones locales para desarrollar herramientas adaptadas al contexto de cada país. Por otra parte, nuestra lista de verificación no proporciona una evaluación real de la herramienta en la práctica diaria, por lo que será necesario comprobar su utilidad en la vida real.

En el presente estudio no se pretende verificar la validez y fiabilidad de la lista de verificación, tarea que deberá efectuarse en el futuro. Nuestra versión inicial fue en español, por lo que es necesario realizar una investigación para explorar la utilidad de la lista en otros idiomas.

Otra limitación es que algunos médicos pueden considerarla demasiado larga, pero la extensión se justifica por los parámetros relevantes que no pueden omitirse en la historia clínica de un paciente con UC.

Una de las virtudes de nuestro estudio es la extensa búsqueda bibliográfica, que proporciona los elementos necesarios para realizar una recolección correcta de la información de un paciente que padece de UC, que puede utilizarse para ayudar a identificar las posibles etiologías.

En un estudio anterior se encontró que en Ecuador es bajo el conocimiento de la guía en los médicos que tratan pacientes con UC,12 y que el diagnóstico y tratamiento no se realizan conforme a las recomendaciones internacionales.

En el futuro, este instrumento puede contribuir a aumentar el conocimiento sobre la UC y su frecuencia, pues en América Latina los datos sobre la prevalencia de esta enfermedad aún no se conocen.5

Conclusiones

La atención de la UC puede ser frustrante para los pacientes y los médicos ya que las lesiones pueden persistir, los factores desencadenantes son confusos y los esfuerzos pueden terminar en un mal diagnóstico y manejo. Creemos que nuestra lista de verificación y guía son herramientas fáciles de usar, que deben adaptarse dependiendo de la etiología más frecuente de la UC en cada país. Por último, la lista puede ayudar a enfocar, orientar y ahorrar tiempo en una consulta médica, de tal forma de que los médicos realicen un mejor diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Agradecimientos

Por sus esfuerzos en el desarrollo de la primera versión de la lista de control y guía, a los doctores Vladimir Preciado, Gladys Zambrano, María Seminario, María Arévalo, Analia Pasquel y Silvania Naranjo. También al Programa MECOR, a su directora global, doctora Sonia Buist, y a su directora latinoamericana, Ana Menezes, por su orientación y apoyo en la investigación a lo largo de todos estos años. A los miembros de Comité de Urticaria de la Sociedad Latinoamericana de Alergia: doctores Patricia Latour, Maximiliano Gómez, Ricardo Cardona, José Larco, José Mori, Edgar Matos y César Galván, por las recomendaciones al manuscrito. Damos las gracias al equipo de Respiralab, por su apoyo diario

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Abreviaturas y siglas

AINE: antiinflamatorios no esteroideos

IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina

LES: lupus eritematoso sistémico

UC: urticaria crónica

UCE: urticaria crónica espontánea

UCInd: urticaria inducible

Notas

Notas de autor

Correspondencia: Iván Chérrez-Ojeda. ivancherrez@gmail.com

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