Validación de un cuestionario de actividad física en niños y adolescentes de distintos estratos socioeconómicos

Validation of a Physical Exercise Questionnaire in Children and Adolescents from Different Socioeconomic Strata

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La actividad física habitual es difícil de medir, tanto en adultos como en niños y adolescentes. Se han utilizado más de 30 técnicas para estimar la actividad realizada (Rowland, 1996; Valanou, Bamia, & Trichopoulou, 2006).

De aquí que el desarrollo de herramientas adecuadas para cuantificar la actividad física de niños y adolescentes continúa siendo una prioridad en la producción de conocimientos (United States Department of Health and Human Services, 1996). Instrumentos con una buena validación son esenciales para la determinación de la prevalencia de actividad física en grupos poblacionales definidos, de la eficacia de los programas de promoción de la actividad física, y para las relaciones que se establecen entre la actividad física y otras respuestas asociadas a la salud (Pate, Ross, Dowda, & Trost, 2003).

Idealmente, el método de elección debe ser preciso, objetivo, fácil de utilizar, robusto, que requiera poco tiempo, eficiente, que cause una invasión mínima en los patrones de actividad física habitual, ser socialmente aceptable, permitir un registro continuo y detallado de los patrones de actividad física habituales, y finalmente, ser aplicable a grandes grupos poblacionales (Rowland, 1996; United States Department of Health and Human Services, 1996). En tal sentido, los cuestionarios de actividad física, fiables y válidos, deben reunir las características anteriormente indicadas (Ekelund et al., 2001).

La acelerometría ha sido evidenciada como un método válido (Ekelund et al., 2001), confiable (Metcalf, Curnow, Evans, Voss, & Wilkin, 2002) y de gran practicidad para su utilización con grandes muestras (Pate et al., 2002), cuando se pretende contar con medidas objetivas del movimiento que permitan realizar estimaciones precisas de la actividad física realizada.

La validez es la veracidad de la medición obtenida cuando algo está siendo evaluado. La fiabilidad es un componente importante de la validez, y se refiere a la consistencia de una medición. Un instrumento es fiable cuando, al aplicarlo sobre el mismo grupo de sujetos, en idénticas condiciones y en diferentes ocasiones, se obtienen resultados similares. El segundo componente de la validez es la relevancia. Una medición es válida si es fiable (es decir, consistente) y relevante (esto es, relacionada o afín). La validez es la característica más importante de la medición (Morrow Jr., 2002).

Dentro de los tipos de validez, se reportan la relacionada a contenido, la de constructo, y la relacionada a criterio. Esta última es de gran importancia en la construcción de instrumentos de medición de la actividad física. En general, el coeficiente de correlación de Pearson es utilizado para estimar la relación estadística entre los resultados obtenidos por la aplicación del instrumento a validar, y los colectados desde un instrumento ya validado (medición de criterio). El criterio se considera como la medición más precisa de lo que está siendo medido. De esta manera, el personal investigador determina si otro instrumento de medición, o una medición alternativa, puede ser utilizado para estimar la de criterio, porque el instrumento alternativo es de más fácil administración o menos costoso. Es fundamental para la validación de referencia tener una buena medición de criterio (Morrow Jr., 2002).

La Encuesta de la Deuda Social Argentina (EDSA) es una encuesta de hogares multipropósito, que releva datos de hogares y personas en grandes centros urbanos de Argentina. Esta encuesta posee un módulo específico para estimar el grado de cumplimiento de los derechos de las niñas y los niños y aspectos esenciales del desarrollo humano y social. Justamente el acceso a la actividad física es considerado un aspecto relevante del desarrollo humano y social de la niñez y adolescencia. En el marco de la EDSA, el adulto responsable del niño o adolescente de 0 a 17 años de edad residente en el hogar es la persona consultada. La encuesta se realiza todos los años, sobre una muestra probabilística de 5.700 hogares de las principales aglomeraciones urbanas argentinas (Pontificia Universidad Católica Argentina. Observatorio de la Deuda Social Argentina, 2013).

El objetivo de este estudio fue comprobar la validez de criterio del módulo de actividad física del instrumento EDSA, a través de los datos de los adultos (padre, madre o tutor), de una muestra de niños y adolescentes de ambos sexos, y en dos estratos sociales dispares (medio- alto y medio-bajo). Específicamente, se evaluó la validez del módulo de referencia, derivado de la intensidad de la actividad física moderada a vigorosa y vigorosa (AFMV), utilizando acelerómetros uniaxiales, para proporcionar medidas de criterio de 7-días de medición de actividad física.

De la tabla 2 surge que la correlación entre AFMVA y TAFD fue significativa (r = 0,22; p < 0,01). No obstante, se evalúo esta correlación por otros factores o atributos variables de la población considerada. Más específicamente, se observó que la correlación entre AFMVA y TAFD fue mayor a nivel de los sujetos residentes en hogares de estrato social medio bajo (r = 0,33; p < 0,01) que entre aquellos pertenecientes a hogares de estrato medio alto (r = 0,04; NS). En el marco de este estudio se asumió un criterio teórico de selección de los casos tomando como referencia aspectos conocidos de la estructura social argentina en términos del nivel educativo de los jefes/as de hogar y aspectos estructurales del espacio socioresidencial (Mora & Araujo, 2002). En efecto, se consideró estrato social medio bajo a los niños y adolescentes que asistían a una escuela localizada en una urbanización informal (asentamientos irregulares o precarios denominados “Villas de Emergencia”, en Argentina, y “Favelas” en Brasil) con al menos 60% de jefes/as de hogar con nivel educativo secundario incompleto y cuyo adulto de referencia tenía igual nivel educativo. El estrato medio alto fue constituido por niños que asistían a una escuela ubicada en espacios urbanos formales con al menos 60% de jefes/as de hogar con estudios universitarios completos y cuyo adulto de referencia tenía igual nivel educativo. Estos criterios de selección de los casos permitieron conformar dos grupos homogéneos en términos de parámetros socioeducativos y residenciales de tipo estructurales.

Tabla 2
Correlaciones entre AFMVA y TAFD según variables seleccionadas.

Asimismo, se advirtió que dicha correlación no presenta diferencias por sexo y que es mayor entre los adolescentes (r = 0,37; p<0,01) que entre los niños de nivel de primaria (r = 0,03; NS).

En relación con los grupos de edad, según se observa en la tabla 3, el contraste mediante t-Test, solo reflejó diferencias significativas en AFMVA (t = 2,33; p = 0,02), siendo la media de tiempo en niños mayor que en adolescentes. Para TAFD, no se hallaron diferencias significativas entre las medias de tiempo en minutos. Respecto al comportamiento sedentario y al IMC, también se reconocen diferencias en la correlación de referencia.

El comportamiento sedentario corresponde al dominio de la exposición a pantallas. Se considera en situación de riesgo hacia un comportamiento sedentario a los niños que en promedio pasan 2 o más horas semanales frente a una pantalla (American Academy of Pediatrics, 2001; Tremblay et al., 2011). La correlación entre AFMVA y TAFD fue significativa entre los niños que no presentaban riesgo de acceder a un comportamiento sedentario (r = 0,26; p < 0,05) (tabla 2).

Tabla 3
t-Test entre grupos etarios para AFMVA y TAFD.

Por último, se registró una mayor correlación entre los niños con sobrepeso u obesidad en términos del IMC para la edad (r = 0,30; p < 0,05) que entre quienes presentaron peso normal (tabla 2), según los valores de referencia de la OMS (Onis et. al., 2007).

Al comparar los valores promedio de TAFD (45,82 ± 36,1 minutos/día) y de AFMVA (31,59 ± 20,67 minutos/ día), se observa una sobreestimación en el valor por reporte del adulto de referencia del niño (TAFD), lo que podría asociarse a la deseabilidad social, es decir, a la necesidad de los sujetos de obtener aprobación respondiendo de un modo culturalmente aceptable y apropiado (Cosentino & Castro Solano, 2008), concepto que se encuentra asociado a las sobreestimaciones observadas y reportadas en la literatura (Hallal et al., 2010; Watkinson et al., 2010).

McMurray et al. (2004) reportan sobreestimaciones en cuestionarios acerca de la cantidad de actividad física realizada, en un estudio sobre 320 estudiantes entre 11 y 14 años, quienes reportaron aproximadamente 146 minutos/día promedio de actividad física de intensidad moderada a vigorosa, mientras que por acelerometría ese valor fue de 28 minutos/día. De forma similar, Wong et al. (2006), reportan 129 minutos/día de actividad física moderada a vigorosa por cuestionario, mientras que por acelerometría se registraron 31 minutos/ día. Si bien en ambos estudios reportados los valores registrados de acelerometría son similares a los del presente trabajo, los correspondientes a las estimaciones por cuestionario, son sensiblemente menores a lo referido por McMurray et al. (2004), y por Wong et al. (2006). Esto podría deberse a que en estos recordatorios de actividad física se indaga sobre la actividad física realizada en todos los dominios (transporte, ocupacional, tiempo libre y actividades en el hogar); mientras que en la presente investigación sólo se indaga sobre la actividad física realizada en el tiempo libre, en el transporte (en caso de ser no motorizado) hacia y desde la escuela, y en las clases curriculares de educación física. Además, podría ocurrir que los adultos de referencia, que respondieron a las preguntas, hayan sobreestimado en una menor magnitud la actividad física realizada por los niños y adolescentes. Los valores de r para AFMV entre acelerometría y el módulo que indaga sobre actividad física del School Health Action, Planning and Evaluation System, reportado por Wong y col. (2006), se exponen más adelante en este trabajo. McMurray et al. (2004), en referencia a la asociación de la AFMV entre acelerometría y el recordatorio de actividad física de tres días (3DPAR), informan un valor de r = 0,44 (p < 0,01).

En referencia a las correlaciones entre TAFD y AFMVA, el valor de r = 0,22, aunque bajo, se revela como muy significativo (p < 0,01), tal como se observa en la tabla 2, y si bien el valor del coeficiente de correlación es pequeño, se evalúa que el presente ejercicio representa una aproximación valiosa a la validez de criterio de un conjunto de ítems correspondientes al módulo de actividad física del cuestionario. Esta aproximación tiene sus limitaciones y deben tomarse ciertas precauciones, ya que TAFD alcanza diferentes niveles de correlación con AFMVA, según los distintos subgrupos definidos por diferentes variables (estrato social, grupo etario, riesgo de comportamiento sedentario y sobrepeso y obesidad).

Aunque la asociación haya sido muy significativa (r = 0,22, p < 0,01), el valor de r2 es de 0,05. Sin embargo, en relación con la validez de criterio de distintos cuestionarios ampliamente utilizados, distintas publicaciones reportan valores de r que van desde 0,44 (p < 0,01) (Wong et al., 2006), a 0,27 (p < 0,05) (Pate et al., 2003); estando los valores correspondientes a r2 entre 0,19 y 0,07.

Los adultos de referencia tienen un mejor registro de la actividad física realizada por los adolescentes que la de los niños. Los progenitores de los niños y adolescentes del estrato social medio bajo tienen un mejor recordatorio de las actividades físicas de sus hijos que los pertenecientes al estrato medio alto. Por último, hay una mejor correlación en el grupo con sobrepeso y obesidad, que el que registra normopeso, lo que implica una mayor precisión en el reporte de actividad física por parte de los adultos de referencia. Se conjetura que el reporte de la actividad física es mayor en el caso de los referentes adultos de adolescentes justamente porque la misma se restringe mayormente a actividades formales y estructuradas, mientras que en el caso de los niños más pequeños existe un conjunto de actividades físicas no formales que pasan inadvertidas para los adultos de referencia, y fueron registradas por las mediciones por acelerometría. Asimismo, en los sectores sociales más bajos la propensión a realizar actividades físicas formales y estructuradas es menos frecuente que en los sectores sociales más altos y en tal sentido el reporte de las escasas actividades que desarrollan sus hijos pudo ser más preciso, mientras que en los sectores sociales más elevados las ofertas se multiplican tanto en el espacio escolar como en el no escolar y ello dificulta más el recordatorio (Tuñón & Laíño, 2014). Por último, se conjetura que en el caso de los adultos de referencia de niños con sobrepeso y obesidad, el registro puede estar sesgado en un sentido de sobreestimación de la actividad física de los niños y adolescentes, en el marco de un tratamiento que procura lograr una merma del peso.

Estos hallazgos sin duda nos advierten sobre la necesidad de introducir indicadores específicos que procuren alcanzar mejores estimaciones en población infantil en general y en situaciones específicas.

Wong et al. (2006), al validar un cuestionario de actividad física en 67 escolares de ambos sexos entre 11 y 17 años, señalan que la correlación entre TAFD y AFMVA, fue modesta pero significativa (r = 0,44, p < 0,01). Crocker, Bailey, Faulkner, Kowalski y McGrath (1997), indican que los ítems de un cuestionario de actividad física para niños de edad avanzada, tuvo correlaciones moderadas con acelerometría (r = 0,39, p < 0,05), y desde el mismo grupo de investigadores, un cuestionario desarrollado para adolescentes también presentó similar nivel de asociación (r = 0,33, p < 0,05) (K. Kowalski, Crocker, & N. Kowalski, 1997). Mota et al. (2002) reportan que un cuestionario de autoreporte adaptado por su grupo de investigadores, correlacionó significativamente con datos de acelerometría en 109 sujetos entre 8 y 16 años. En un estudio de validación de otro cuestionario para adolescentes, Pate et al. (2003) reportan valores similares a nuestros datos, con valores de r = 0,27 (p < 0,05), entre TAFD y AFMVA, considerándose esta relación, aunque baja, como significativa.

No obstante, los acelerómetros han demostrado proveer estimaciones útiles de actividad física en niños y jóvenes, la actividad física es una conducta compleja, y una simple medición no constituye un gold standard. Por ejemplo, los acelerómetros no evalúan precisamente el gasto energético por actividad física en actividades donde no influye el peso corporal, como en natación o en ciclismo, y no son sensibles a actividades donde no haya desplazamientos, como cargar pesos.

Se concluye que si bien las correlaciones entre TAFD y AFMVA, para el grupo total, resulta una adecuada aproximación a la validez de criterio de los ítems correspondientes al módulo de actividad física del cuestionario EDSA, esto debe ser tomado con ciertas precauciones, ya que este índice tiene mejor correlación para los grupos: de adolescentes, de estrato social medio bajo, sin riesgo de comportamiento sedentario, y con sobrepeso y obesidad. A partir de lo anterior, se sugiere para un futuro, mejorar el cuestionario para la generalización de los resultados obtenidos.

Si bien se recomienda en futuros estudios la validación de cuestionarios versus mediciones múltiples de criterio (como la frecuencia cardíaca), además de la acelerometría, la utilización sólo de este instrumento se encuentra ampliamente aceptada y reportada en la literatura (Pate et al., 2003).

Conflicto de intereses

Ninguno.

El presente artículo se ha realizado en el marco del proyecto de investigación CHICOS (Cuantificación y Heurística en Insuficiente Actividad física, Obesidad y Sedentarismo infantojuvenil), bajo la dirección de Ianina Tuñón y Fernando Laíño. El mismo fue desarrollado por el Programa del Observatorio de la Deuda Social Argentina de la Pontificia Universidad Católica Argentina, en convenio con la Fundación Instituto Superior de Ciencias de la Salud. Se agradece el apoyo al Active Living Research y a San Diego State University, de Estados Unidos de América, por el préstamo de 25 acelerómetros. Asimismo, se agradece la coordinación del trabajo de campo realizado por la Mg. María Laura Raffo, y la colaboración del Lic. Santiago Poy.