“Cirugía guiada de implantes inmediatos, utilizando la técnica Socket Shield”

“Guided immediate implant surgery, using the Socket Shield technique”.

La Rehabilitación sobre implantes en la región anterior se consideran un procedimiento complejo, con alta demanda estética, ya que no solo involucra la planificación integral del tratamiento, sino también por las altas expectativas de los pacientes. Ser capaz de gestionar con éxito la estética blanca y rosa en implantes con restauraciones funcionales, estéticas y con resultados a largo plazo involucra el dominio de varias competencias¹.

Es de considerar la predictibilidad de la osteointegración de los implantes dentales a corto y largo plazo, no así, el comportamiento de los tejidos duros y blandos circundantes².

Esta conducta inevitable, se manifiesta como resultado de una serie de procesos biológicos que ocurren posterior a la extracción del diente. La más relevante es la reabsorción ósea que acontece principalmente debido a la pérdida de soporte vascular que otorga el ligamento periodontal^3,4. El tejido óseo cumple un rol importante en el mantenimiento y estabilidad de la encía² su conservación es perentoria para precaver problemas estéticos que compliquen los procedimientos rehabilitadores^5,6.

Con el fin de minimizar este proceso fisiológico, se han propuesto distintas técnicas complementarias a la colocación de los implantes dentales. Entre ellas, injertos gingivales⁷, regeneración ósea con membranas⁸, y / o materiales de injerto. A pesar de obtener buenos resultados, no siempre se logran contornos óptimos, en armonía con la rehabilitación protésica. La completa preservación alveolar aún no ha sido documentada en la literatura⁹.

La técnica de socket-shield (TSS) proporciona un complemento terapéutico prometedor para manejar estos riesgos y preservar el tejido óseo. El principio es preparar la raíz del diente a extraer de tal manera que la sección bucal de éste permanezca in situ en su alveolo, junto a su periodonto. El implante dental se instala simultáneamente a la extracción dentaria por detrás del resto radicular¹⁰.

Se decide realizar esta técnica ya que las ventajas descrita por sus autores Hürzeler et al.¹¹ y posteriormente por Gluckman et al.¹² permite el mantenimiento y estabilidad de la encía, al conservar de la pared vestibular radicular se preserva el ligamento periodontal, tejido determinante para minimizar los fenómenos reabsortivos de hueso alveolar post extracción e instalación inmediata del implante dental^11,12.

Hombre de 42 años, sistémicamente sano, asiste al Departamento de Implantología de la Universidad de Los Andes. El examen clínico y radiográfico evidenció desdentamiento parcial superior e inferior. La evaluación periodontal mostró una periodontitis crónica generalizada. Se confirmaron fracturas asintomáticas de ambos incisivos centrales superiores en el tercio medio radicular, con leve desplazamiento coronal y movilidad clase II (Fig. 1). La primera etapa terapéutica consistió en la realización de tratamiento periodontal e instalación de una prótesis parcial removible. Se indicó la toma de un examen Cone Beam CT.

Figura 1
Se confirmaron fracturas asintomáticas de ambos incisivos centrales superiores en el tercio medio radicular, con leve desplazamiento coronal y movilidad clase II

Debido a que los dientes que motivan la atención dental presentaban fracturas horizontales en su tercio medio, decidimos rehabilitar al paciente con implantes dentales inmediatos usando la técnica socket shield, siguiendo el protocolo sugerido por Hurzeler et al (2010)¹¹. Elegimos esta técnica ya que la pared vestibular radicular que vamos a conservar es apropiada en altura y grosor, no presentan movilidad, lesiones periapicales, tratamientos endodónticos, postes intaradiculares y disponemos de suficiente tejido óseo para la instalación de los implantes por detrás del remanente radicular. La planificación virtual y uso de guía quirúrgica, nos permitirá la instalación de los implantes con un mayor grado de precisión.

Posteriormente se realizó una impresión de alginato y vaciado en yeso del maxilar, se eliminaron mecánicamente ambos incisivos centrales. Este modelo se digitalizó con un escáner extraoral (3Shape, Trios) y se obtuvo un archivo STL. Luego con esto datos se hizo una coincidencia digital entre el CBCT y el archivo STL, utilizando el software BlueSky plan, (BlueSky bio). Se planificaron dos implantes cónicos de conexión interna de 3.8 x12 mm (Biohorizons), separados de la parte vestibular de las raíces y asegurando su correcto posicionamiento implantario (Img 1). Luego se diseñó una guía quirúrgica en el mismo software, exportada e impresa en ácido poliláctico (PLA) por una impresora de tecnología de deposición de material fundido (FDM) (Duplicator 7, Wanhao, China). Después de la anestesia local, se extrajo la porción coronal de ambos dientes fracturados, luego las partes apicales restantes se dividieron mesio-distalmente con una fresa de diamante de alta velocidad dejando dos porciones. Se retiró la parte palatina y se conservaron 5 mm de la pared vestibular radicular, posteriormente se instaló la guía quirúrgica en posición (Fig 2 y 3).

Imagen 1
Utilizando el software BlueSky plan, se planificaron dos implantes cónicos separados de la parte vestibular de las raíces.

Figura 2
Se retiró la parte palatina y se conservaron 5 mm de la pared vestibular radicular.

Figura 3
Posteriormente se instaló la guía quirúrgica en posición.

El protocolo de fresado llegó a los 21 mm de profundidad y a la fresa de 3.2 mm de diámetro. Ambos implantes alcanzaron 40 N de torque, todo bajo un protocolo de cirugía e inserción guiada estricta de implantes (Fig. 4).

Figura 4
Ambos implantes alcanzaron 40 N de torque, todo bajo un protocolo de cirugía e inserción guiada estricta de implantes.

Después de la cirugía, ambas coronas naturales se adaptaron para ajustarse a un pilar temporal de titanio. Utilizando el adhesivo Universal (3M ESPE) y cementadas con resina fluida (A2 3M ESPE), siguiendo el protocolo de adhesión del fabricante, se confeccionaron las coronas provisionales, las que fueron instaladas como provisorios inmediatos en los implantes en boca, fue citado a control post operatorio, donde se tomó Radiografía panorámica (Img 2). Dándose de alta 21 días post intervención. Se hizo seguimientos a los seis y doce meses posteriores al alta.

Imagen 2
Radiografía panorámica de control post operatorio (21 días después)

Clínicamente no se visualizaron signos y/o síntomas que denotaran fracaso funcional o estético de la rehabilitación protésica al año de seguimiento, como se evidencian en (Fig. 5 e Img 3)

Figura 5
Clínicamente no se visualizaron signos y/o síntomas que denotaran fracaso funcional o estético de la rehabilitación protésica al año de seguimiento.

Imagen 3
Control clínico al año de seguimiento, donde no se visualizaron signos y/o síntomas que denoten fracaso funcional o estético de la rehabilitación.

Dentro de las limitaciones de este caso clínico (un año de seguimiento), los resultados demuestran que un segmento de la zona vestibular de raíz puede proteger la cresta ósea vestibular, después de la colocación inmediata del implante, favoreciendo de esta manera la estética, al igual que lo reportado por Bramanti et al¹, Saeidi et al¹⁰ y Hürzeler et al¹¹. Sin embargo, compartimos la sugerencia postulada por Gharpure et al¹³ que el resultado clínico y estético a largo plazo deben documentarse con más estudios.

En nuestro caso clínico la técnica Socket Shield demostró ser un procedimiento exitoso, cuando se combina con la instalación inmediata del implante con un protocolo de cirugía guiada estricta, ya que no se observó inflamación e infección postoperatorias y la oseointegración se logró sin complicaciones, y el posicionamiento implantario fue óptimo estos resultados coinciden a lo informado por Han, et al², Baumer et al¹⁴ y Siompas et al.¹⁵.

La técnica Socket Shield en combinación con la cirugía guiada estricta de implantes es un enfoque de tratamiento prometedor para la rehabilitación con implantes de la zona anterior. Para su aplicación clínica de rutina, faltan estudios clínicos con períodos de seguimiento a largo plazo.