INTRODUCCIÓN

Es bien sabido que el diagnóstico temprano del desplazamiento del canino maxilar permanente (CMP) y la predicción de la impactación posterior, disminuye la necesidad de exposición quirúrgica y tratamiento ortodóntico prolongado evitando costos adicionales y diversas complicaciones para el paciente¹⁷.

El CMP cumple un rol fundamental en la función, oclusión y estética⁸. Es el segundo diente con mayor frecuencia de impactación después del tercer molar¹², con una prevalencia de 1-3%^1,18,21. Esto puede explicarse porque presenta el periódo de desarrollo y ruta de erupción más larga de todos los dientes¹². La impactación del CMP es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres⁵. Es más común en el maxilar, sector palatino y unilateral, levemente más prevalente en el lado izquierdo^5,8,14.

La impactación canina se puede diagnosticar en una etapa temprana usando un examen visual, palpación o radiografía¹². La radiografía panorámica es actualmente uno de los recursos diagnósticos más empleados en ortodoncia por ser un método eficaz, sencillo y de bajo costo. Los parámetros radiográficos se han correlacionado en la dentición mixta como predictores de la probabilidad de erupción espontánea o la tasa de éxito del resultado del tratamiento interceptivo del CMP impactado². Lindauer y cols¹³ simplificaron el análisis propuesto por Ericson y Kurol⁹, para estudiar la relación del vértice del CMP no erupcionado con la raíz del incisivo lateral permanente superior. Consideran que el pronóstico era menos favorable entre más mesial se encuentre la localización del vértice del CMP¹⁶.

La edad dentaria (ED) es un indicador confiable de la edad cronológica (EC), y ha sido utilizada para determinar si la maduración dental del paciente está dentro del promedio para su grupo de edad¹⁰. La ED puede evaluarse según la fecha de erupción o el progreso de calcificación dentaria. Existen varios métodos para evaluar el desarrollo dentario, entre los cuales el método radiológico es el más práctico y confiable¹⁵. Entre los métodos estudiados, Nolla se considera un método preciso para clasificar el desarrollo dentario y estimar la EC para la infancia temprana y tardía²². Además, según la evidencia, el método de Nolla fue considerado más preciso al estimar la ED comparada a otros métodos^15,22.

La EC para la evaluación de CMP es controversial. Según Williams²⁵, a los ocho años, parece ser la mejor etapa para comenzar la observación del movimiento intraóseo de los caninos maxilares²⁵. Según Rezende y cols.²⁰ el mejor momento para comenzar la observación de una potencial impactación canina es entre los ocho y nueve años, al igual que lo planteado por Sambataro y cols³. Ericson y Kurol sugirieron que la evaluación radiográfica de la posición del CMP debe realizarse a más tardar a los diez años⁹. Según Becker es recomendable realizar una adecuada observación de la posición del CMP a los once años, ya que el manejo ortodóncico a esta edad tiene un pronóstico favorable para su erupción⁴.

El objetivo de este estudio es evaluar el grado de desarrollo dentario y posición del CMP entre los 8 años y 11 años 11 meses con el fin de estimar la edad cronológica óptima para la evaluación temprana del CMP en radiografía panorámica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudió retrospectivo, en el cual se seleccionaron un total de 239 radiografías panorámicas compensadas de niños de 8 años 0 meses a 11 años 11 meses, almacenadas en el sistema computacional Planmeca Romexis^® entre los años 2014 y 2018, del Servicio de Radiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Mayor, Santiago de Chile.

Se incluyeron aquellas radiografías panorámicas en que se observó el mismo desarrollo dentario del CMP en el lado derecho e izquierdo. Se excluyeron aquellas radiografías panorámicas que presentaban agenesias y supernumerarios de dientes superiores, incisivos laterales superiores permanentes con anomalía de forma, con hallazgos radiográficos patológicos que impidan analizar el desarrollo y posición dentaria, con artefacto o distorsión que dificulten un correcto análisis radiográfico, con aparatología ortodóncica.

Para la recolección de datos, se agruparon las radiografías panorámicas según, rango de edad (8, 9, 10 u 11 años), género y área apical (pequeña, mediana y grande); y en cada muestra seleccionada se analizó el grado de desarrollo dentario con el índice de Nolla y posición del vértice del CMP con el método de Lindauer en base al CMP izquierdo. Las mediciones fueron realizadas por dos examinadoras previamente calibradas bajo una capacitación con una observadora especialista en Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial (kappa > o = a 0.8).

Los datos recolectados se expresaron como promedios ± error estándar del promedio (SEM). El análisis estadístico se realizó con test de Fisher y test Chi² para evaluar diferencias de posición del vértice del CMP según edad y género, y estadio de desarrollo dentario según edad y género. También se utilizó análisis de regresión lineal para evaluar diferencias de estadio de desarrollo dentario según edad y género. Se utilizó el programa estadístico STATA 14^® (StataCorp LLC, USA). Valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

RESULTADOS

La muestra se compuso de 239 radiografías panorámicas, de las cuales 60 eran de niños de ocho años (25,1%), 60 de nueve años (25,1%), 59 de 10 años (24,7%) y 60 de once años (25,1%). Del total de la muestra un 49,8% correspondieron a mujeres y un 50,2% a hombres, por lo que la base de datos se distribuyó homogéneamente según género.

Al agrupar las radiografías panorámicas según área apical, 26 correspondieron a área apical pequeña, 36 a área apical mediana y 1 a área apical grande. No se observaron diferencias estadísticamente significativas de la posición del CMP para las distintas áreas apicales (p = 0.284). El análisis fue realizado con el test exacto de Fisher. En adición, dado que el área apical y el estadio de desarrollo dentario no tienen asociación relevante desde un punto de vista clínico, no se analizó la relación entre ambas variables. De esta manera, en el presente estudio no se consideró el área apical como una variable relevante para determinar la asociación entre la edad y las variables de interés, estadio de desarrollo dentario y posición del vértice del CMP.

En el análisis de la posición del CMP respecto a la edad cronológica, se observó que un 92,1% de las radiografías evaluadas el CMP se encontró en una posición I, un 6,3% en posición II, 1,3% en posición III y un 0,3% en posición IV. La distribución de la posición del vértice del CMP entre las edades seleccionadas es homogénea. Por ende, no existen diferencias estadísticamente significativas al evaluar la posición del CMP según el método de Lindauer a los 8, 9, 10 u 11 años (p = 0.505). El análisis estadístico utilizado fue el test exacto de Fisher (Tabla 1).

Tabla 1
Distribución de la posición del vértice del canino superior permanente según edad.

Para el análisis del desarrollo dentario del CMP respecto a la edad cronológica, se agruparon los resultados en dos grupos: el primer grupo correspondió a las muestras con estadio de formación dentaria Nolla 7, en donde existe menos de la mitad de formación radicular y el segundo grupo correspondió a las muestras con estadio de formación dentaria Nolla 8, 9 y 10, en donde existe más de la mitad de formación radicular. A partir de lo anterior, se observó que a los ocho años un 68,3% presenta el CMP con menos de la mitad de formación radicular y un 31,7% con más de la mitad de formación radicular. A los nueve años un 18,3% posee el CMP con menos de la mitad de formación radicular y un 81,7% más de la mitad de formación radicular. A los diez años, se observa que un 11,9% de los individuos analizados presenta el CMP con menos de la mitad de formación radicular y un 88,1% con más de la mitad de formación radicular. Y finalmente a los once años, un 5% posee el CMP con menos de la mitad de formación radicular y un 95% con más de la mitad de la formación radicular (Tabla 2). Para el análisis estadístico se utilizó test Chi2, en el cual se obtuvo que sí existen diferencias significativas para esta variable según la edad cronológica (p < 0.05).

Tabla 2
Distribución del estadio de formación dentaria del canino superior permanente según edad.

Adicionalmente, se analizó el grupo de niños entre ocho años seis meses y nueve años seis meses, donde aproximadamente un 39% presentó un estadio de formación dentaria en 7 de Nolla (menos de la mitad de formación radicular) y un 61% presentó un estadio de formación dentaria entre 8 y 9 de Nolla (más de la mitad de formación radicular) (Gráfico 1).

Gráfico 1
Asociación de edad cronológica y EFD. Entre los 8 años 6 meses y 9 años 6 meses, un 61% presenta más de la mitad de formación radicular (estadio 8 y 9 de Nolla) y un 39% presenta menos de la mitad de formación radicular (estadio 7 de Nolla). EFD: Estadio de formación dentaria. IDN: Indice de Nolla.

En la distribución de estadio de formación dentario según género, se observó que el género femenino tuvo un estadio de formación dentaria más avanzado que en el género masculino, principalmente desde los nueve años, representado en el gráfico de regresión lineal (Gráfico 2). Al comparar las pendientes se observó que hay diferencias significativas entre hombres y mujeres (p < 0.05).

Gráfico 2
Asociación de EFD y edad según género. El género femenino presenta un estadio de formación dentaria más avanzado que en el género masculino, principalmente desde los nueve años. EFD: Estadio de formación dentaria.

DISCUSIÓN

La impactación de los CMP es una de las razones más frecuentes de las derivaciones a ortodoncia. El manejo de la impactación canina depende en gran medida del momento y la localización del diente desplazado¹¹.

Como predictores de la posible impactación del CMP, la evaluación de la posición y angulación del CMP han sido descritos ampliamente en la literatura. Warford y cols.²⁴ describieron que la angulación tiene poco valor predictivo como indicador de impactación en etapas tempranas. Según Power y Short¹⁹, la evaluación sectorial es el indicador predictivo más importante que determina el éxito del tratamiento interceptivo.

En este estudio es considerada la evaluación de la posición del vértice del CMP según el método de Lindauer y la evaluación de la formación dentaria según el método de Nolla. No se considera la variable angulación en base a lo mencionado por Warford²⁴.

Respecto a la evaluación de la posición del vértice del CMP, los resultados de este estudio demuestran que, del total de la muestra, un 92,1% se ubica en posición I de Lindauer, un 6,3% de la muestra se ubica en posición II de Lindauer y sólo en el 1,7% de las radiografías, el canino se ubica en posición III y IV (1,3% y 0,3% respectivamente). El valor obtenido en posiciones III y IV de Lindauer (1,7%) es similar al valor de prevalencia de impactación canina el cual es de un 1,5% aproximadamente. Según Ericson y Kurol⁹ en estas posiciones el CMP posee un 64% de probabilidad de impactación, en cambio, Lindauer¹³ menciona que cuando el vértice del CMP se ubica en una posición II, III o IV, posee un 78% de probabilidad de impactación.

En la revisión de la literatura, la evaluación de la formación dentaria ha sido poco descrita como parámetro predictor del pronóstico de impactación del CMP. Sin embargo, el nivel de desarrollo dentario corresponde a uno de los factores etiológicos de la impactación canina¹¹. Se ha definido, que existe una relación entre la edad cronológica y los estadios de maduración dentaria, en donde a mayor edad, el paciente presentará un mayor desarrollo dentario⁷. En este estudio se obtiene, que a los diez u once años la formación radicular supera los dos tercios e incluso algunas observaciones ya habían finalizado la formación radicular. Por lo que esta edad, es considerada tardía para realizar maniobras interceptivas que permitan una erupción espontánea del canino superior permanente, puesto que una vez sobrepasado los dos tercios de formación radicular, el potencial eruptivo se verá disminuido, obligando al clínico realizar maniobras más complejas para mejorar el trayecto eruptivo en caso de que el CMP se encuentre en una posición ectópica. Además, el diagnóstico tardío de impactación requeriría una colaboración con otros especialistas, complejizando el tratamiento¹¹.

En este estudio se sugiere que, por el grado de formación dentaria, la edad adecuada para la evaluación del canino superior permanente es entre los ocho años seis meses y los nueve años seis meses, ya que según los datos obtenidos un 39% tiene menos de la mitad de formación radicular y un 61% de las observaciones presentan la mitad o más de la mitad de formación radicular. Esto último concuerda con los estudios realizados por Williams²⁵ y Rezende²⁰.

Respecto a la distribución de estadio de formación dentario según género, los resultados de este estudio concuerdan con lo descrito por Bertl⁵, ya que se evidencia que a partir de los nueve años existe un estadio de formación dentaria más precoz del CMP en el género femenino en comparación al masculino.

El área apical es considerada en este estudio, para poder segmentar las radiografías panorámicas. En cuanto a la relación de esta variable con la posición, se observa que no existen diferencias significativas de la posición del CMP para las diferentes áreas apicales. Si bien, la literatura describe que ante un área apical pequeña el paciente posee un espacio reducido para la erupción dentaria, esperando encontrar superposición de las caras proximales e incluso dientes en una posición ectópica, esto no se condice con lo obtenido a nivel del CMP y posiblemente esto se debe a que el número de observaciones no es suficiente para poder determinar una correlación entre estas variables.

Al elegir el examen radiológico apropiado, tanto la radiación como el beneficio clínico deben ser considerados. Dentro de las imágenes convencionales, la radiografía panorámica es la que presenta mayor sensibilidad para detectar posición dentaria^6,23. El análisis sectorial de CMP impactado observado en una radiografía panorámica puede guiar a los profesionales en su juicio para solicitar una tomografía cone beam^2,18 y podrían considerarse lo suficientemente aceptables para representar la posición del CMP cuando la necesidad de información 3D no sea crucial para la planificación del tratamiento⁶.

La importancia de este estudio es sugerir al clínico que entre los ocho años seis meses y nueve años seis meses, es una edad cronológica adecuada para la evaluación temprana al CMP con radiografía panorámica, poniendo énfasis a la valoración del desarrollo dentario del CMP. Con la finalidad de alertar al clínico en casos donde el trayecto eruptivo se encuentre desviado, incentivando a un adecuado manejo y seguimiento que permita simplificar tratamientos ortodóncicos futuros.

Dentro de las limitaciones de este estudio, en primer lugar debemos considerar las restricciones que presenta la radiografía panorámica^18,23. Por otra parte, se considera como limitación no evaluar la angulación del CMP para aquellos casos categorizados en posición I de Lindauer en donde la angulación es mayor que la esperada, cambiando el pronóstico terapéutico para una erupción espontánea del CMP.

En base a esto, se sugiere la realización de estudios prospectivos y con tamaño muestral mayor que permitan confirmar o refutar los hallazgos obtenidos.

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Notas

Notas de autor

* Correspondencia Autor: Camila Arrué Torres | Dirección: Av. Libertador Bernardo O’Higgins 2013, Santiago, Chile | Postal: 8320000 | Teléfono: +569 9917 2640| E-mail: c.arruet@gmail.com

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