Sinopsis de la Situación de Salud Oral en Chile - Parte IV: Traumatismo Dentoalveolar

Synopsis of the Oral Health Situation in Chile - Part IV: Traumatic Dental Injuries

El traumatismo dentoalveolar (TDA) corresponde a una lesión traumática en los dientes o en las estructuras de soporte que lo rodean, consecutivo a un impacto violento¹. Se ha estimado que ocuparía la quinta posición entre las enfermedades y lesiones más frecuentes a nivel mundial, después de la enfermedad de caries, dolor de cabeza, anemia y pérdida de la audición². La prevalencia mundial se estima en 15.2%, y en América en 19.1%², los datos en Chile son escasos. Si bien la Encuesta Nacional de Salud (ENS) incluyó el reporte de patologías orales, el TDA no fue considerado entre ellas³, por lo que hay escasa evidencia disponible de antecedentes de prevalencia representativos de la población chilena.

Desde el año 2007 que el tratamiento de urgencia para el TDA está incluido en la Garantía Explícita en Salud (GES) de Urgencia Dental Ambulatoria de la Ley Nº 19.966 Decreto Nº44; garantizando el acceso, la oportunidad, la protección financiera y la calidad del tratamiento de urgencia para todas las personas afiliadas al sistema de aseguramiento en salud ISAPRE (Institución de Salud Previsional) o FONASA (Fondo Nacional de Salud). Sin embargo, se han reportado importantes brechas relacionadas con la garantía de protección financiera o con la calidad de los tratamientos⁴ por lo que se hace aún más urgente la necesidad de contar con datos estadísticos y estudios de vigilancia que permitan un adecuado diagnóstico de la situación en el país, para así evaluar y reformular las políticas en caso necesario.

El objetivo de este estudio fue sintetizar los resultados de los estudios epidemiológicos de TDA con representatividad nacional, regional, provincial, comunal o de centros de atención en salud, así como las tendencias de esta patología, de modo de permitir la difusión y comunicación de estos resultados entre académicos, clínicos y tomadores de decisiones políticas.

Se formuló la pregunta de interés ¿Cuál es la prevalencia de TDA en la población chilena?; siguiendo el protocolo PICo. Se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar estudios de prevalencia de TDA en Chile. Los criterios de inclusión fueron: estudios que reporten datos epidemiológicos de TDA, con representatividad poblacional (a nivel nacional, regional, provincial o comunal) o representativos de pacientes que acuden a centros de atención dental, en Chile. Se excluyeron estudios con muestras no representativas de la población chilena y en el caso de estudios de centros de atención aquellos estudios en que la muestra presentó exclusiones diferentes al rango etario.

El presente trabajo es la primera revisión sistemática que busca recopilar la información disponible sobre prevalencia y tendencias del TDA en Chile. Si bien, el tratamiento de urgencia del TDA en Chile está garantizado dentro de las GES, es considerablemente escasa la información sobre su prevalencia en la población chilena. Se encontraron sólo dos estudios con representatividad nacional que incluyeron datos de TDA, los cuales se realizaron hace más de una década, en el mismo año de iniciada la atención de urgencia odontológica como GES y se enfocan exclusivamente en la población de 6 y 12 años de edad^11,12.

Los valores de prevalencia de TDA de los estudios con representatividad nacional (2.57% a los 6 años y 4.97% a los 12 años)^11,12 se alejan considerablemente de la prevalencia global estimada en una reciente revisión sistemática con meta-análisis (de 15.2% según Petti et al. 2018²). Las prevalencias de TDA en la mayoría de los países son altas, muestran que un tercio de los niños en edad preescolar han sufrido una TDA y casi un tercio de los adultos han sufrido un TDA en la dentición permanente²⁰. Las bajas prevalencias reportadas en los estudios nacionales se pueden deber al criterio utilizado para realizar el registro de TDA. En ambos estudios se utilizaron los criterios de OMS para estudios epidemiológicos, en los que sólo se consideraron como dientes traumatizados aquellos en los que falta parte de la superficie del diente y no presentan lesiones de caries^11,12. Esta podría ser la razón de los bajos porcentajes de TDA reportados, quedando sin registrar aquellos dientes con TDA que ya han sido restaurados, aquellos dientes en que además del TDA presentaba una lesión de caries y aquellos que sufrieron un TDA distinto a la fractura coronaria. Se ha reconocido que, si bien el diagnóstico del TDA es relativamente fácil, su clasificación es compleja, con la existencia de más de cincuenta sistemas diagnósticos diferentes².

En los estudios con representatividad nacional se observó una mayor frecuencia de TDA en hombres que en mujeres, sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa^11,12. Por lo general, los resultados en otros países reportan una mayor frecuencia en hombres^2,20. De acuerdo a estimaciones globales, los hombres tendrían un 34-42% más de probabilidad de sufrir un TDA que las mujeres². Sin embargo, se cree que esta disparidad podría ir cambiando debido a la mayor participación de niñas en actividades deportivas similares a las de los niños²⁰. En los estudios con representatividad poblacional no se observaron diferencias entre la prevalencia de TDA en zonas urbanas y rurales, y si bien, la mayoría de los TDA ocurrieron en población de estrato socioeconómico bajo, esta diferencia tampoco fue significativa^11,12. Otros estudios han mostrado resultados similares sin encontrar una asociación con el nivel socioeconómico^20,21, mientras que aquellos reportes que han encontrado una mayor prevalencia en zonas menos favorecidas, esta se ha atribuido a factores ambientales como el hacinamiento y zonas de recreación más inseguras, que podrían facilitar las caídas y colisiones^22,23.

Debido a la poca cantidad de estudios con muestras representativas de población chilena, se decidió utilizar un criterio de selección que incluyó también los datos de tendencias de TDA reportados desde centros de salud. Por ello los datos de prevalencias reportados en este segundo grupo de estudios, muestran prevalencias con bastante dispersión, ya que en algunos casos corresponden a centros de asistencia exclusiva de pacientes que han sufrido un TDA^13,19, mientras que otros corresponden a centros de atención de urgencias^4,8,16-18 y otros a servicios de atención odontopediátrica^14,15. A pesar de esta limitante, sus resultados permiten explorar las tendencias de acuerdo al tipo de diagnóstico de TDA (en general y para dentición primaria/permanente), causas, lugar donde ocurre, cantidad y tipo de dientes afectados.

En estos estudios con muestras derivadas de centro de atención dental, se observa una mayor prevalencia para el sexo masculino, que concuerda con lo reportado por Glendor²⁰. La causa y el lugar donde ocurren los TDA varía de acuerdo al centro de atención y al grupo etario estudiado. La etiología más frecuentemente reportada en estudios en menores de edad, son las caídas, mientras que los lugares fueron el hogar y el colegio. Sin embargo, en el único estudio cuya muestra era exclusiva de adultos, la violencia interpersonal y la vía pública fueron la etiología y lugar más frecuentemente reportados⁴. Lo que se condice con la relevancia de los factores ambientales y de comportamiento que se relacionan al TDA²⁴.

Los diagnósticos de TDA más prevalentes, reportadas en los estudios incluidos, varían de acuerdo a si se trata de dentición primaria o permanente. En el caso de la dentición primaria, la mayoría de los estudios reporta una mayor prevalencia de lesiones a los tejidos de soporte, como concusión, subluxación. De manera contraria, en el caso de la dentición permanente se reportan mayores prevalencias de lesiones a los tejidos duros, específicamente por fracturas coronaria. En la mayoría de los estudios incluidos los pacientes presentan un diente afectado por TDA y por lo general los dientes más frecuentemente afectados fueron los incisivos superiores. Estas tendencias coinciden con las encontradas en otras revisiones del tema^1,20.

Si bien, la mayoría de los TDA ocurren en la población menor de 20 años^2,20, y han sido el foco etario de la mayoría de los estudios incluidos, sería interesante también tener datos sobre TDA en adultos y en personas mayores. El cambio demográfico en Chile, determina una creciente población de personas mayores, que están reteniendo más dientes en boca, susceptibles a sufrir un TDA³. Por ello se sugiere la realización de estudios de prevalencia de TDA con representatividad poblacional, con estratificación por edad. También siguiendo el ejemplo de otros países²¹, se podría incluir preguntas a la Encuesta Nacional de Salud con examen de dientes anteriores (los que son más frecuentemente afectados), que permitan tener un mejor conocimiento sobre el TDA en Chile. Además, teniendo en cuenta que en atención primaria de salud muchas veces se realiza la atención de urgencia del TDA y se registra en el resumen estadístico mensual (REM), llama la atención la falta de estudios que utilicen estos datos para el estudio del TDA. Al no contar con información detallada y actualizada sobre la prevalencia y tendencias de TDA en Chile, se dificulta la formulación y evaluación de políticas públicas apropiadas a las necesidades nacionales actuales.

Los estudios sobre prevalencias y tendencias en TDA representativos de la población en Chile son escasos, realizados hace más de una década y representativos sólo de la población de 6 y 12 años. Las tendencias de acuerdo a sexo, causa, lugar y diagnóstico de TDA muestran variabilidad de acuerdo a los grupos etarios estudiados y del centro de atención en salud. La mayoría de los estudios reportó que el TDA ocurre más frecuentemente en hombres, afectando sólo a un diente, los incisivos superiores, con lesiones en tejido de soporte en dentición primaria y lesiones por fractura coronaria en dentición permanente. Esta sinopsis pone de manifiesto la necesidad de mayor información epidemiológica sobre el TDA en la población chilena, de manera de poder diseñar o modificar políticas públicas que permitan focalizar la prevención de TDA en grupos más susceptibles y evaluar necesidad e impacto de tratamiento.