Tendencia de niños y niñas de 6 años libres de caries en Chile entrelos años 2012 y 2019

Trend of 6-year-old children without caries experience in Chile between 2012 and 2019

La caries dental es la enfermedad crónica más prevalente en niños*, afectando 532 millones de niños en el año 2017 a nivel global¹. Constituye un importante problema de salud pública^1,2, cuyas repercusiones directas en la vida de los niños y sus familias, el impacto en la sociedad y sistemas de salud es muy alto, aunque frecuentemente es invisibilizado¹. Las personas de sectores vulnerables y grupos más desaventajados de la sociedad son más propensos a tener mala salud bucal y tienen, a su vez, menor acceso a una atención odontológica oportuna, agravando la condición y en consecuencia, acentúan las inequidades y la estigmatización en estos grupos². Así, las enfermedades bucodentales en la infancia se pueden considerar marcadores tempranos de desventaja social, del estado nutricional y de la salud en general^2,3.

La Organización Mundial de la Salud promueve un enfoque preventivo multidisciplinario a nivel individual, familiar y comunitario⁴, y Chile ha ido avanzando en esa dirección, cambiando el paradigma del modelo de atención, priorizando la salud bucal en la población infantil, poniendo incentivos para la atención de los niños de 6 años⁵, garantizando la atención odontológica integral a este grupo de la población⁶ e incluyendo la salud bucal en los Planes de Salud Nacional de las décadas 2001-2010 y 2011 y 2020⁷.

La Estrategia Nacional de Salud 2011-2020⁷ define como objetivo “prevenir y reducir la morbilidad bucal de mayor prevalencia en los menores de 20 años, con énfasis en los más vulnerables” y establece como meta un “40% de prevalencia de niños de 6 años sin experiencia de caries”, lo que implica aumentar en un 35% la prevalencia basal de 29,6%. Para lograr esta meta se propone aumentar la implementación del “Modelo de Intervención de Promoción de Salud y Prevención de Enfermedades Bucales”⁸. Este modelo de intervención, en el marco de atención de salud con enfoque familiar y comunitario, consiste en un conjunto de estrategias y programas que se desarrollan en dos ámbitos de acción. El ámbito de acción en salud es ejecutado por el equipo de salud (odontológico e infantil) en los centros de salud familiar, busca prevenir el daño y mantener la población infantil sana a través del inicio del cuidado de la salud bucal desde el embarazo e integrado a la supervisión infantil y la mantención de la población bajo control con medidas de protección específica de acuerdo al riesgo odontológico individual. Los programas asociados a este ámbito son la garantía explícita de atención odontológica de la embarazada⁶, el programa Control con Enfoque de Riesgo Odontológico CERO⁹, y la garantía explícita de atención odontológica de niños de 6 años⁶. El ámbito de acción en educación es ejecutado por el equipo de educación y el equipo odontológico en establecimientos de educación parvularia con subvención Estatal, busca prevenir las enfermedades bucales en niños de 2 a 5 años (n 517.000) con vulnerabilidad social a través de la instalación de hábitos de higiene bucal (aportando los insumos para el cepillado) y alimentación (evitando el azúcar) en la rutina diaria del jardín infantil; la inclusión de la salud bucal en la planificación de las experiencias de aprendizaje diarias; del uso adecuado de los fluoruros en ambiente comunitario con la aplicación de barniz de flúor dos veces al año y uso diario de pasta dental con 1.000 a 1.500 ppm de Flúor; del trabajo con las familias y la capacitación del personal educador. El programa asociado a este ámbito de acción es el programa Sembrando Sonrisas¹⁰, además, de un conjunto de herramientas diseñadas, implementadas y evaluadas por la Mesa Nacional Intersectorial de Salud Bucal liderada por el Ministerio de Salud y las 16 homónimas de las Seremis de Salud⁸.

En suma, los programas y políticas ponen el énfasis en el enfoque preventivo por sobre el restaurador, alineados con el objetivo de mantener a la población sana bajo control de acuerdo con los conocimientos actuales en cariología y salud pública oral y, además, el sistema de incentivos cambia de un enfoque de producción de altas de tratamientos realizados a uno con enfoque en los resultados finales de salud logrados, consistentes con el objetivo y la meta de salud bucal planteada para el 2020⁷. Se espera que todas estas estrategias juntas estén contribuyendo en el control y prevención de enfermedades bucodentales, principalmente la caries dental en la población infantil, sin embargo, aún no se cuenta con estudios epidemiológicos nacionales que muestren el actual estado de salud bucal en la población infantil. El último estudio epidemiológico del estado de salud bucal en niños de 6 años con representatividad a nivel nacional del año 2007, reportó una prevalencia de 29,6% de niños sin experiencia de caries¹¹.

La edad de 6 años es de vigilancia internacional para medir el estado de salud bucal, considerando que en esta edad comienza el recambio dentario, se puede ver reflejado el daño acumulado en la dentición primaria y actúa como predictor de caries en dentición definitiva¹². Además, comienza la etapa escolar que constituye una oportunidad para aplicar intervenciones preventivas y protección específica de los dientes definitivos y facilita el seguimiento y selección de los niños para encuestas poblacionales.

La división política del territorio de Chile es de 16 regiones y el Sistema Nacional de Salud está dividido territorialmente en 16 Seremis responsables de la acción sanitaria sobre su territorio geográfico y en 29 Servicios de Salud (SS) a cargo de la articulación, gestión y desarrollo de la red asistencial correspondiente¹³. Las regiones de Chile poseen características que las diferencian entre sí tanto en geografía, clima, desarrollo productivo, ruralidad, medioambiente, cultura, determinantes estructurales de salud, entre otras¹⁴. Estas particularidades producen diferencias en las necesidades y los resultados de salud de la población entre y en los territorios. Para el diseño de políticas públicas pertinentes y centradas en la persona, es importante conocer oportunamente el estado de salud bucal y las necesidades de la población, considerando las particularidades de cada territorio.

En este sentido, el siguiente estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de niños de 6 sin experiencia de caries (ceod=0), desagregada territorialmente por SS y estimar la tendencia secular en el período comprendido entre los años 2012 a 2019, contribuyendo en evaluar si esta prevalencia ha mejorado o no en el tiempo.

Se realizó un estudio ecológico mixto, combinando la evaluación de grupos múltiples con series de tiempo. Se utilizaron las bases de datos de los Resúmenes Estadísticos Mensuales (REM), obtenidos desde el sitio web del departamento de estadísticas e información en salud (DEIS)¹⁵. Estos datos corresponden al registro de las actividades que se realizan en los establecimientos públicos de salud y que son consolidados a nivel central constituyendo una herramienta para el monitoreo de programas, convenios y cumplimiento de metas del sector¹⁶. Se utilizó la serie REM-A.09, que contiene las estadísticas de atención de salud odontológica de atención primaria (APS) y secundaria (especialidades). Se extrajo de la sección C de esta serie, los datos de los ingresos a APS de niños de 6 años en los que se registró el índice ceod. El índice establece la sumatoria de dientes cariados, obturados y/o perdidos por caries en dientes primarios (ceod). Para los niños de 6 o menos años se utiliza sólo el indicador de dientes primarios (ceod)¹⁶.

El número total de dientes afectados por caries no es posible obtenerlo a través de los REM, ya que el registro del ceod agrupa, en una misma unidad de expresión dientes cariados no tratados, dientes tratados y extraídos por caries¹⁷. En el registro está disponible la frecuencia de los valores del índice ceod categorizados en “0” y los intervalos de “1-2”, “3-4”, “5-6”, “7-8” y “9 o más”.

Dada esta estructura del registro y el objetivo de este estudio se dicotomizó la variable ceod en dos categorías: “sin experiencia de caries” para la categoría de índice ceod igual a cero; y “con experiencia de caries” para todas las otras categorías de índice ceod mayor a 0. Se evaluó el indicador ceod desde el año 2012 al 2019, debido a que el ceod se encuentra desagregado por edad desde el 2012.

Obtenidas las bases de datos para cada año, se sistematizaron las variables seleccionadas en una sola base. La variable de interés fue la “Prevalencia de niños de 6 años sin experiencia de caries”, calculada utilizando como numerador el número de niños de 6 años con ceod igual a cero (ceod=0), y en el denominador el total de niños de la misma edad ingresados, con registro del índice ceod en el período, multiplicado por 100 para obtener un porcentaje. Se determinó la prevalencia por año, a nivel nacional y para los 29 SS del país.

Para constatar la tendencia en la prevalencia de niños sin experiencia de caries por cada SS, se realizó un test de Chi-cuadrado para tendencia lineal de proporciones con el comando de STATA “ptrend”, utilizando como variable dependiente la “Prevalencia de niños sin experiencia de caries” y como variable independiente el año, computado como variable continua en el modelo. Este test propuesto por Royston¹⁸ es una alternativa a la regresión lineal cuando la variable de resultado es una proporción. Para el análisis estadístico se utilizó el software STATA 16, se asumió un 95% de confianza.

Para complementar el análisis y facilitar la visualización de la diferencia de las prevalencias de niños de 6 años sin experiencia de caries en el tiempo, para cada SS, se agrupó y categorizó la variable año en dos grupos, de periodos de 4 años cada uno: de 2012 a 2015, y de 2016 a 2019.

La muestra final estuvo conformada por 1.020.920 registros de niños de 6 años ingresados en los 29 SS de Chile, durante un período de 8 años, con un promedio de 127.615 registros anuales. La prevalencia nacional de niños sin experiencia de caries en todo el periodo estudiado (2012-2019) fue de 35,4%, siendo de 32,3% en el periodo del 2012 al 2015 y de 38,4% en el periodo del 2016 al 2019.

En la Tabla 1 se presentan los resultados de las prevalencias obtenidas por año para cada SS, así como el valor de la pendiente de la tendencia en el tiempo. En general los SS con mayores prevalencias (42,1% a 47,7%) de niños de 6 años sin experiencia de caries en todo el periodo pertenecen a las regiones de Arica y Parinacota, Tarapacá y Valparaíso (norte y centro). Los SS pertenecientes a las Regiones de Ñuble, Biobío, La Araucanía, Los Ríos, Los Lagos, Aysén y Magallanes (sur y extremo sur del país) presentan valores menores a la prevalencia de todo el periodo a nivel nacional (menores de 35,4%), a excepción del SS Osorno de la Región de Los Lagos. Mientras que las prevalencias más bajas se observan en todos los SS de la Región del Biobío, especialmente en el SS de Arauco (17,7%) y el SS Chiloé de la Región de Los Lagos.

Tabla 1:
Prevalencia de niños de 6 años sin experiencia de caries entre los años 2012 al 2019 según el Servicio de Salud.

* pendiente entre años 2012 a 2019 estadísticamente no significativa (p>0,05).

En relación con la tendencia, los resultados muestran un aumento sostenido de la prevalencia de niños sin experiencia de caries a los 6 años desde el 2012 al 2019 a nivel nacional, con una pendiente incremental de 1,12 puntos porcentuales anuales. Los SS de Aconcagua, Biobío y Osorno no han tenido variaciones significativas desde el año 2012 al 2019, mientras que todo el resto de los SS, a excepción de los SS Arica e Iquique, presentan un aumento lineal significativo en la prevalencia de niños sin experiencia de caries, con diferentes magnitudes en sus pendientes (Tabla 1). Entre estos, destacan los SS Maule y Magallanes por presentar el mayor aumento del indicador en el tiempo, con una pendiente de 2,49 y 2,72 puntos porcentuales por año respectivamente, seguidos por los SS Atacama, Metropolitano Oriente, Metropolitano Central y Talcahuano.

En la Figura 1 se observa la variación de la prevalencia entre los dos periodos categorizados para cada SS. En general, se observa un aumento en la prevalencia de niños sin experiencia de caries desde el periodo 2012-2015 al periodo 2016-2019 en todos los SS, excepto en los SS Arica e Iquique cuya prevalencia de niños sin experiencia de caries disminuyó respecto del primer periodo, al igual que en el análisis de tendencia, donde ambos presentan una tendencia significativa a la disminución, no obstante, los dos SS continúan teniendo resultados de prevalencia favorables en comparación a los otros SS.

Figura 1
Prevalencia de niños de 6 años con índice ceod igual a cero por Servicio de Salud en el período 2012-2015 y 2016-2019. Línea color rojo: promedio nacional periodo 2012-2015; Línea color verde: promedio nacional periodo 2016-2019.

Esta tendencia de aumento de la prevalencia de niños de 6 años sin experiencia de caries a nivel nacional es consistente con el reporte epidemiológico global de Frencken en el 2017, que muestra que en 196 países la prevalencia de caries cavitadas en dientes primarios disminuyó notablemente en un periodo de 40 años al 2013, aumentando la prevalencia de niños sin experiencia de caries¹⁹. En efecto, los datos muestran una mejoría respecto a la prevalencia de 29,6% reportada en el diagnóstico nacional de salud bucal en niños de 6 años realizado el 2007¹¹ y al 20,4% y 22,9% producto del análisis de los REM, realizado entre los años 2006 y 2009⁷.

El resultado de la prevalencia de niños de 6 años sin experiencia de caries para el periodo 2016-2019 está en el rango reportado por Petersen, menor al 50% para Chile y la mayoría de los países sudamericanos (en niños de 5 a 6 años entre 2017-2018), 10 años después de la declaración de la Asamblea Mundial de la Salud de 2007 sobre la aplicación global de estrategias de prevención de enfermedades bucodentales y promoción de la salud. Sin embargo, estos resultados son peores que los niveles moderadamente altos (50%-69%) de América del Norte y Europa occidental y que los niveles más altos (70% o más) del norte de Europa²⁰.

Los resultados presentados son coherentes con la Política de Salud Bucal del país, que ha priorizado las estrategias de prevención, promoción y control de las enfermedades bucodentales en menores de 20 años, especialmente en la última década con la implementación del “Modelo de Intervención de promoción de salud y prevención de enfermedades bucales” propiciando el cambio del paradigma restaurador por uno con enfoque preventivo, centrado en la persona y en la preservación de la estructura dentaria en un estado de salud⁸, en un marco de Políticas de Salud Pública como la fluoración del agua potable y la ley de etiquetado de alimentos (2016) y al desarrollo del trabajo intersectorial. En este sentido, con los resultados de este estudio podemos especular que se habría superado la prevalencia de 40% de niños de 6 años sin experiencia de caries, meta de salud bucal en la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020⁷. Lo anterior, en el supuesto que la pendiente de la tendencia (1,12 puntos por año) obtenida en este estudio para el periodo de ocho años (2012-2019), se hubiese mantenido constante en el periodo 2011-2020. En consecuencia, la variación de la prevalencia sería de 11,2 puntos porcentuales de aumento en la década, es decir, un aumento total del 37,8% de la prevalencia respecto del basal (29,6%), siendo mayor al 35% esperado⁷. En efecto, las políticas y programas podrían ser responsables de la mejoría de los indicadores de salud bucal, sin embargo, no se puede asegurar. Por ello se requieren estudios robustos tanto epidemiológicos como evaluaciones de impacto y costo-efectividad de los diferentes programas e intervenciones implementadas.

Queda en evidencia la necesidad de realizar vigilancia epidemiológica a través de estudios poblacionales, no obstante, el análisis de datos del REM puede ser de utilidad en el monitoreo de indicadores de salud bucal. Si bien, ha mejorado la disponibilidad y el libre acceso a los REM, pareciera ser que por falta confianza en la calidad de los registros y/o poco interés por corresponder a datos agrupados y no individuales o simplemente por desconocimiento, son subutilizados por la academia y equipos de investigación.

En los resultados llaman la atención los valores de prevalencia del año 2016, puesto que en 22 de los 29 SS, presentan las más altas del periodo estudiado. Este patrón, sugiere la influencia de algún fenómeno nacional en los resultados de la cohorte de niños nacidos el año 2010, o bien, se podría tratar de un problema de registro. Si bien, estos valores tienen una influencia en el indicador del segundo periodo, la tendencia es consistente y estadísticamente significativa en casi todos los SS.

Respecto a las diferencias territoriales los SS con mayor prevalencia de niños sin experiencia de caries fueron los SS de Arica e Iquique y los tres SS de la Región de Valparaíso, con prevalencias que superan el 40% para el periodo 2012-2019 y los con menor prevalencia fueron los cuatro SS de la Región del Biobío y el SS Chiloé, con valores bajo el 25%. Estas diferencias podrían estar relacionadas con las inequidades en la distribución del trabajo, los ingresos, la educación, entre otros, entonces, si miramos el índice de desarrollo humano (IDH) a nivel regional podemos ver que los SS con los peores resultados pertenecen a regiones cuyo IDH es inferior a las regiones a las que pertenecen los SS con los mejores resultados. Situación similar ocurre para la variable ingreso per cápita de los hogares de esas regiones¹⁴.

Un patrón interesante que se detecta en nuestros resultados son las bajas prevalencias de niños sin experiencia de caries a lo largo del tiempo en los cuatro SS de la Región del Biobío, consistente con el estudio epidemiológico de Hoffmeister 2016 que reporta que vivir en esta región es un factor de riesgo para caries dental en la población infantil, ajustado por nivel socioeconómico y edad²¹. En las regiones del Biobío y de Ñuble (ambas formaban la Región del Biobío hasta agosto 2017) no se ha logrado implementar el programa de fluoración del agua potable²², pese a que la evidencia indica que la ingesta de flúor a través del agua fluorada podría ser importante en la prevención de la caries dental^23,24, mientras que los mejores resultados se observan en los tres SS de la Región de Valparaíso, la cual tiene más de 30 años con esta política pública, pues fue la pionera en su implementación.

Es necesario considerar que otros indicadores de riesgo tienen asociación significativa con la prevalencia de caries y generan gran heterogeneidad de los estudios^25,26, por lo que es difícil aislar el efecto del flúor. Sin embargo, llama la atención que los SS de O’Higgins, Maule, Valdivia, Reloncaví y Osorno presentan mayor prevalencia de niños de 6 años sin experiencia de caries que los SS de la Región de Biobío, en circunstancias que, según el informe de desigualdad regional del PNUD para el 2017, las regiones a las que pertenecen (desde la Región de O’Higgins a la Región de Los Lagos) tienen índices de desarrollo humano (IDH) similares al de la Región del Biobío¹⁴ y un promedio menor de años de escolaridad²⁷. En este mismo sentido, los SS que presentaron las mayores pendientes de aumento de prevalencia de niños sin experiencia de caries, sin considerar la Región Metropolitana, fueron los SS Atacama (1,509), SS Maule (2,486), SS Araucanía Norte (1,745), SS Valdivia (1,398) y Magallanes (2,72), las que en su mayoría pertenecen a las regiones que, según las CASEN 2003 y 2017 presentaron el mayor aumento del promedio de años de escolaridad (regiones de Atacama, Del Maule, La Araucanía y Los Ríos)²⁷. Cabe destacar que las regiones de Aysén y del Biobío pese a tener los aumentos más importantes en educación, no se observan resultados positivos en salud bucal. En la misma línea, vale destacar el aumento de la prevalencia de niños sin experiencia de caries en la Región Del Maule, cercana a 2 veces el aumento que presentó la Región de Coquimbo, en circunstancias que partieron con una prevalencia basal similar, con un peor IDH en Maule, pero con un aumento de casi 5 veces el aumento del promedio de años de escolaridad de Coquimbo. Finalmente, Coquimbo destaca por presentar el peor IDH y la prevalencia de niños sin experiencia de caries más baja entre los SS del norte del país y el menor aumento del promedio de años de escolaridad del país^14,27.

Los resultados desagregados por SS permiten observar la gran variabilidad entre las diferentes divisiones territoriales del país y cuestionar cómo los diversos factores y determinantes sociales y comerciales en cada territorio podrían explicar sus resultados de salud bucal. Como se puede observar, surgen preguntas e hipótesis que requieren el diseño de estudios con enfoque analítico, para ahondar en los determinantes intermedios de la salud bucal y mitigar la confusión, lo que podría contribuir a zanjar el debate sobre el agua fluorada en Chile²⁸. Sin embargo, los estudios de tipo ecológico se justifican al usar como unidad de análisis un grupo o población, lo que brinda una perspectiva de salud en su contexto socioambiental, donde cada grupo posee propiedades colectivas no extrapolables a nivel individual²⁹ y permiten generar hipótesis explicativas sobre exposiciones socioambientales y determinantes poblacionales que puedan actuar como factores protectores o de riesgo para la salud de las comunidades que albergan, aportando al avance del entendimiento de la compleja etiología multifactorial de la caries dental entre otras alteraciones bucodentales³⁰.

La principal fortaleza de este estudio es la utilización de datos públicos de libre acceso como es el REM, constituyendo una valiosa fuente de información para el monitoreo de la salud bucal a nivel poblacional. Si bien, el diseño y la muestra del presente estudio no es comparable a un estudio nacional epidemiológico, representa una alternativa de menor complejidad, costos y que permite el análisis territorial generando insumos oportunos para la toma de decisiones.

Las limitaciones de este estudio tienen que ver con la utilización de una base de datos secundaria, donde probablemente existe variabilidad en el criterio diagnóstico en los exámenes rutinarios al no ser realizados por examinadores calibrados, lo que pudiese introducir sesgos, sin embargo, el índice ceod mide caries cavitada y ha demostrado una adecuada reproducibilidad, por lo que la variabilidad debiese ser marginal¹⁷. Además, durante todo el periodo estudiado, la cobertura de niños de 6 años por el programa de salud bucal se mantuvo cerca del 80% de la población beneficiaria inscrita en los establecimientos de APS, y el registro del ceod de niños de 6 años al momento de ingresar al programa, aumentó desde el 75,7% en el año 2012 al 94,4% en el 2017. En consecuencia, se obtiene un elevado tamaño de muestra (n = 1.020.920), lo que permite compensar aquellas limitaciones y aumentar la precisión y robustez de los estimadores.

Otra limitación de los registros REM utilizados es que éstos corresponden a la atención odontológica de usuarios de la APS, beneficiarias del seguro público de salud FONASA y no representa a toda la población, sin embargo, esta es cercana al 80% de la población chilena³¹.

Este estudio entrega una mirada panorámica en el tiempo del aumento en la prevalencia de niños sin experiencia de caries e indica que el país está avanzando en la dirección de mantener a la población sana, sin embargo, a pesar de ser la enfermedad más prevalente, es sólo una de las patologías bucodentales que pueden afectar a las personas en todo el curso de vida, entonces, es necesario un diagnóstico de salud bucal más amplio en la población chilena, que incorpore tanto la evaluación normativa, como criterios subjetivos relacionados con la calidad de vida y percepción de las personas.

La prevalencia de niños de 6 años sin experiencia de caries ha mejorado en la última década, sin embargo, aún sigue siendo baja. La distribución territorial de la prevalencia presenta amplias diferencias y la tendencia una gran variabilidad a nivel regional y por Servicios de Salud. Estas diferencias territoriales y sus determinantes sociales deben ser estudiadas y consideradas en el diseño, implementación y evaluación de Políticas y programas de salud bucal.

Finalmente, los resultados de este estudio sugieren que las estrategias y programas preventivos dirigidos a la población infantil ponen a Chile en la dirección correcta hacia una población sin experiencia de caries en el curso de vida a largo plazo.