RESUMEN
Introducción: El bruxismo del sueño es un comportamiento que se caracteriza por la actividad repetitiva de los músculos masticadores. Varias terapias para el manejo del bruxismo del sueño se centran en la relajación de los músculos involucrados, incluyendo la inyección intramuscular de Toxina Botulínica tipo A (BoNTA). A pesar de que se ha comprobado la efectividad de esta terapia frente al dolor subjetivo, cuando se asocia a bruxismo del sueño, es necesario determinarla frente a desenlaces objetivos, tanto a nivel craneofacial como sistémico. Además, se debe evaluar también la seguridad de esta intervención frente a eventos adversos tales como afecciones estéticas, debilidad masticatoria y pérdida ósea mandibular, entre otros.
Métodos: Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un meta-análisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.
Resultados y conclusiones: Identificamos 11 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 9 estudios primarios, de los cuales, 8 corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que la inyección intramuscular de toxina botulínica tipo A podría disminuir el dolor en reposo, presentar poca o nula diferencia en dolor durante la masticación y mejorar la autoevaluación del bruxismo, pero la certeza de la evidencia es baja. Por otra parte, no es posible establecer con claridad si el uso de Toxina Botulínica Tipo A disminuye el número de eventos de bruxismo, ya que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja. Finalmente y a pesar de la evidencia existente respecto de los potenciales eventos adversos producto de la intervención con Toxina Botulínica Tipo A en los músculos masticatorios, los ensayos clínicos fallan en evaluarlos y reportarlos.
PALABRAS CLAVE: Toxina botulínica tipo A, Bruxismo del sueño, Epistemonikos, GRADE.
ABSTRACT
Introduction: The sleep bruxism is a behavior that impacts the craniofacial musculoskeletal system characterized by repetitive activity of the masticatory muscles. Several management strategies for sleep bruxism are focused of the relaxation of the involved masticatory muscles, including the intramuscular injection of botulinum toxin type A (BoNTA). Although the effectiveness of BoNTA for myofascial pain, when related with the sleep bruxism in adult patients, it is necessary to determine its effectiveness using objective outcomes at both craniofacial and systemic levels. In addition, it is necessary to determine the safety of this intervention in the context of adverse events such as aesthetic alterations, reduced masticatory function, mandibular bone loss among others.
Methods: A search was performed using Epistemonikos, the biggest database for systematic reviews in health, with is maintained by screening of multiple sources of information, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. Data from systematic reviews were extracted, and analysis of the primary studies was performed, including a meta-analysis and a summary of findings table using GRADE assessment.
Results and conclusions: 11 systematic reviews were identified, and 9 primary studies were included. 8 out of these 9 studies corresponded to randomized clinical trials. We conclude that the intramuscular injection of BoNTA may reduce the pain during rest and results in either little or none difference in pain during mastication, when pain is associated with sleep bruxism in adult patients. Also, low evidence is determined for auto-report and subjective evaluation of sleep bruxism among adult patients. Additionally, it is not possible to determine if the BoNTA intervention is effective to reduce the bruxism events due to the low evidence. Finally, although evidence regarding adverse events such as mandibular bone loss after BoNTA intervention in masticatory muscles has been published at preclinical and clinical levels, the clinical trials fail to consider and to report these outcomes.
KEY WORDS: Botulinum toxin type A, Sleep bruxism, Epistemonikos, GRADE.
FRISBEE
Toxina Botulínica tipo A para el bruxismo del sueño en adultos
Botulinum toxin type A for sleep bruxism in adults
Julián Balanta-Melo
Juan Pablo Vargas
Josefina Bendersky
Julio Villanueva
Recepción: 14 Marzo 2022
Recibido del documento revisado: 24 Marzo 2022
Aprobación: 28 Marzo 2022
El bruxismo del sueño (BS) es un comportamiento que involucra el sistema musculoesquelético craneofacial y que se define como: “una actividad de los músculos masticatorios durante el sueño que se caracteriza por ser rítmica (fásica) o no rítmica (tónica) y que no se asocia a un trastorno del movimiento o del sueño en individuos por lo demás sanos”1,2,3.
El BS presenta una prevalencia entre el 8% y el 31% en la población adulta cuando se determina mediante herramientas diagnósticas el auto-reporte y la evaluación clínica, solas o combinadas4. Es importante considerar que, además de las manifestaciones craneofaciales, el BS presenta una respuesta sistémica que precede la actividad muscular rítmica de los músculos masticatorios (RMMA, por sus siglas en inglés), caracterizada por episodios de hipertensión, hiperpnea y taquicardia5. Por este motivo, el estándar de referencia para determinar la presencia de bruxismo durante el sueño es la polisomnografía (PSG) con audio y vídeo6,7. El uso de la PSG permite detectar los eventos de bruxismo durante el sueño, registrando datos cuantitativos y objetivos, tales como la cantidad y amplitud de la RMMA por hora6,7. Así, mediante la implementación de la PSG, la prevalencia del BS en la población adulta es del 7,4%2. Por lo tanto, con base en la herramienta diagnóstica utilizada, se ha sugerido que el BS se determine como “posible” con el auto-reporte o la evaluación clínica, “probable” cuando se combinan, y “definitivo” cuando se incluye la PSG con audio y vídeo1,3,7.
En los adultos, el BS impacta negativamente tanto a la calidad del sueño como a la calidad de vida8. Además, algunos de los pacientes que refieren BS pueden presentar dolor miofascial e hipertrofia de los maseteros9-12. Con el fin de manejar el dolor y la hipertrofia muscular, especialmente en el músculo masetero, la inyección intramuscular de toxina botulínica tipo A (BoNTA) se ha propuesto como alternativa terapéutica en la población adulta afectada13. La BoNTA es una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium botulinum y su mecanismo de acción consiste en bloquear la liberación de neurotransmisores en la unión neuromuscular, causando parálisis y atrofia muscular temporal (que revierte después de 4-6 meses en el ser humano)13,14-17. Actualmente, la intervención con BoNTA en los músculos masticatorios no está aprobada por la FDA (por sus siglas en inglés, Food and Drug Administration)10. Sin embargo, con su uso fuera de las indicaciones aprobadas por la FDA (off-label) se espera una reducción de la hiperfunción de los maseteros (característica del BS) y del tamaño del mismo cuando se asocia el BS como posible cause de la hipertrofia maseterina14,18-19. Además, en los pacientes que presentan dolor miofascial asociado con la presencia de BS, esta intervención podría ser útil para el manejo de esta condición20. Sin embargo, un evento adverso a considerar, relacionado con la inyección intramuscular de BoNTA en el masetero, es la potencial pérdida ósea en el cóndilo mandibular, lo que sugiere un factor de riesgo para el desarrollo de desórdenes temporomandibulares21-27.
Actualmente, la mejor estrategia para el manejo del BS en individuos adultos sigue siendo objeto de debate10,28. Algunas estrategias, como la terapia con placas (férulas) oclusales rígidas, muestran efectos beneficiosos sobre las consecuencias dentales tras los eventos de BS, sin mejoras significativas en las variables relacionadas con la respuestas musculoesquelética craneofacial y sistémica29. Además, la terapia oclusal con placas (férulas) requiere de varias citas para su fabricación y ajuste, incluyendo en ocasiones la participación del laboratorio dental, demandando así una cantidad de tiempo considerable. Por otro lado, terapias como la bio-retroalimentación positiva y negativa muestran una gran heterogeneidad entre las diferentes técnicas, sin una dirección clara de los efectos sobre la presencia de BS30. Por lo tanto, dado que la intervención con BoNTA es rápida, poco invasiva y con efectos musculares temporales, los pacientes y los clínicos están interesados en su implementación en el contexto del BS y su manejo en odontología clínica14.
No obstante, los reportes que se enfocan en mejoras subjetivas respecto a la reducción del dolor miofascial asociado al BS fallan en considerar que no todos los pacientes presentan este síntoma, aún cuando se determinen como afectados por BS11. Por lo tanto, la evaluación objetiva de la efectividad clínica de la intervención con BoNTA, que incluya los desenlaces de interés tanto craneofaciales como sistémicos, es necesaria para definir los beneficios de esta estrategia de manejo, en el contexto del BS. La identificación de todas las pruebas relevantes mejorará nuestra comprensión actual sobre esta intervención en términos de dosis, técnicas, métodos y resultados del BS, así como el estado claro de su efectividad y sus potenciales efectos adversos.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, que se apoya a través de la búsqueda en varias fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Se extrajeron y analizaron los datos de los estudios primarios de las revisiones identificadas. Con esta información se generó un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos) siguiendo un formato preestablecido que incluye mensajes clave, un resumen de la evidencia (presentado como una matriz de evidencia en Epistemonikos), un meta-análisis del total de los estudios cuando fue posible, una tabla de resultados abstracta utilizando el enfoque GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisiones clínicas.
● La inyección intramuscular de BoNTA en músculos masticatorios podría disminuir levemente el dolor en reposo, cuando este está asociado a bruxismo del sueño en pacientes adultos (certeza de la evidencia baja).
● La inyección intramuscular de BoNTA en músculos masticatorios podría mejorar la evaluación subjetiva del bruxismo del sueño en pacientes adultos (certeza de la evidencia baja).
● La inyección intramuscular de BoNTA en músculos masticatorios podría tener poca o nula diferencia en dolor durante la masticación en pacientes adultos, cuando se asocia con bruxismo del sueño (certeza de la evidencia baja).
● No es posible establecer con claridad si la inyección intramuscular de BoNTA en músculos masticatorios disminuye el número de eventos de bruxismo debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● La inyección intramuscular de BoNTA en músculos masticatorios probablemente no esté asociada a la incidencia de eventos adversos. Sin embargo, con relación a eventos adversos como la pérdida ósea en cóndilo mandibular, esta falta de asociación obedece a que los ensayos clínicos no evalúan este parámetro antes y después de la intervención.
● Los resultados de este resumen son aplicables a pacientes adultos que presentan bruxismo del sueño, determinado mediante autor-reporte, hallazgos clínicos y/o polisomnografía.
● Esta evidencia no aplica a pacientes pediátricos.
● Según la opinión de los autores de este resumen, los desenlaces que se incluyeron en la tabla de desenlaces son considerados críticos para la toma de decisiones. Además, se encuentran en concordancia con las principales revisiones sistemáticas incluidas.
● Por otra parte, futuros ensayos podrían incorporar no solo las complicaciones asociadas a bruxismo del sueño como lo son el dolor miofascial/articular o el número de eventos de bruxismo, sino también en la mejoría de complicaciones tras la inyección intramuscular de BoNTA. Además, se podría evaluar el impacto del uso de BoNTA en la calidad de vida medido a través de cuestionarios validados para calidad de vida relacionada a salud oral. Finalmente, otro desenlace a incluir en futuros ensayos el número de eventos de bruxismo reportado por el acompañante de sueño.
● La evidencia identificada en este resumen muestra un leve beneficio en el uso de Toxina Botulínica tipo A en comparación al placebo para el dolor en reposo de los pacientes adultos, cuando este se asocia con el bruxismo del sueño.
● Con respecto al dolor en masticación, se observa un escaso o nulo beneficio con el uso de Toxina Botulínica tipo A, en el contexto de pacientes adultos con bruxismo del sueño.
● Si bien se reporta una disminución del número de eventos de bruxismo, existe considerable incertidumbre ya que la certeza de la evidencia es muy baja para este desenlace.
● El uso de Toxina Botulínica tipo A podría mejorar la evaluación subjetiva del bruxismo del sueño en pacientes adultos, pero la certeza de la evidencia es baja.
● Por último, considerando que la pérdida ósea mandibular es un evento adverso producto de la inyección con BoNTA en el músculo masetero, demostrado en ensayos pre-clínicos y clínicos, los estudios aquí reportados fallan en evaluar y reportar este desenlace antes y después en los pacientes tratados.
● Según lo anterior, la decisión pudiese estar a favor del uso de BoNTA en pacientes adultos con bruxismo del sueño. Sin embargo, es deber del tratante explicar los potenciales eventos adversos asociados a esta terapia, incluyendo una explicación oral y escrita sobre los estudios pre-clínicos y clínicos relacionados con pérdida ósea mandibular por inyecciones repetidas de BoNTA en los músculos masticatorios, mediante consentimiento informado antes de realizar esta intervención.
● No es posible determinar con exactitud el costo-efectividad de la Toxina Botulínica tipo A para pacientes adultos con bruxismo del sueño. Sin embargo, el tratamiento evaluado es considerado de alto costo, debido tanto al precio del producto, como de la necesidad de su uso rutinario para mantener su efecto a largo plazo35.
● Actualmente no existen ensayos económicos que evalúen la real costo-efectividad de este tratamiento, el cual sería necesario para poder evaluar este aspecto en mayor profundidad.
● Enfrentados a la evidencia existente, tanto pacientes como tratantes deberían inclinarse a favor del uso de toxina botulínica para el tratamiento de bruxismo del sueño, para reducir el dolor en reposo y obtener una mejoría en la evaluación subjetiva de bruxismo del sueño reportada por los pacientes adultos. No obstante, el dolor no es un síntoma presente en todos los pacientes afectados por bruxismo del sueño, siendo en ocasiones más relevantes los resultados frente a la afectación del sueño del paciente y de su acompañante de sueño, respecto de los cuales no hay suficiente evidencia disponible.
● Las conclusiones de este resumen coinciden en general con las de las revisiones identificadas respecto a la leve disminución del dolor en reposo, la mejoría en la autoevaluación de bruxismo, y a la escasa o nula incidencia de eventos adversos. Sin embargo, para el desenlace dolor durante la masticación, los resultados obtenidos no fueron clínicamente significativos. Además, para el desenlace número de eventos de bruxismo los resultados no fueron concluyentes.
● A diferencia de una RS incluida en este resumen39, optamos por utilizar un modelo de efecto aleatorio al momento de meta analizar los datos para los desenlaces “dolor durante masticación” y “evaluación subjetiva de bruxismo del sueño”, lo cual aumenta a la amplitud de los intervalos de confianza de estos estimadores.
● No se identificaron guías clínicas sobre el uso de Toxina Botulínica tipo A para pacientes adultos con bruxismo del sueño.
● La probabilidad de que las conclusiones de este resumen cambien con investigaciones futuras es probable, considerando la incertidumbre de la existencia disponible.
● Al realizar una búsqueda en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, identificamos dos ensayos clínicos en curso.
● En la base de datos ClinicalTrials.gov se identificaron dos registros de estudios clínicos en curso que evalúan el uso de Toxina Botulínica en pacientes con bruxismo del sueño48,49.
● Luego de realizar una búsqueda en la base de datos PROSPERO, se identificaron dos revisiones sistemáticas en curso que abordarían la pregunta de interés52,53.
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
* Correspondencia Autor: Julio Villanueva | Dirección: Diagonal Paraguay 476. Santiago. Chile | E-mail: javm@uchile.cl
