Creencias en salud bucal en personas que asisten a una facultad de odontología. Estudio cualitativo.

Oral Health Beliefs of people who attend a faculty of dentistry for treatment. A qualitative Study.

La salud bucal mundial no ha mejorado sustancialmente entre 1990 y 2015 y se ha mantenido como un problema de salud pública¹. Las enfermedades bucales más prevalentes, caries y periodontitis, y por consecuencia la pérdida dentaria, poseen etiología multifactorial donde la higiene, la dieta, los determinantes sociales de la salud, el acceso a la salud y la concomitancia con enfermedades crónicas no transmisibles, tienen relación con la prevalencia y severidad estas patologías². Sin embargo, a pesar de las políticas públicas nacionales y el acceso a la salud, siempre hay una decisión personal, en la cual los individuos deben inclinarse hacia una acción preventiva o terapéutica en salud y mantener adherencia terapéutica, por ejemplo, el cepillado dental o el controlarse con el dentista según se determine, decisión que puede estar mediada por las creencias y conocimientos en salud influenciados por la familia, la cultura, educación y condición social².

Este fenómeno puede explicarse desde la psicología de la salud por diversos modelos teóricos, por ejemplo, la teoría social cognitiva, el modelo de creencias en salud, la teoría de la acción razonada, el modelo transteórico, por mencionar algunos³. Las creencias en salud que adquieren las personas por experiencias propias, relatos de terceros o por simple desconocimiento, requieren atención especial, debido a que definen sus decisiones y adherencia en salud⁴, y se convierten en un desafío para el tratante, puesto que es usual que a este le resulte difícil comprender las creencias y prácticas en salud de las personas que atienden, por lo que se debe intentar comprender la diversidad cultural y la construcción social del fenómeno de salud-enfermedad-atención en la realidad de cada persona⁵.

En Chile, en los últimos años se han realizado estudios desde la perspectiva de las creencias en salud bucal, abarcando distintos grupos y edades, como por ejemplo, creencias en salud bucal en población williche⁶, embarazadas^7,8,madres y padres^9-13, pacientes con dependencia severa y sus cuidadores¹⁴ y adolescentes¹⁵ a través de distintas metodologías y enfoques, encontrando resultados similares en relación a un nivel de conocimiento bueno, pero insuficiente, con diferencias particulares según grupo estudiado, presentándose el conocimiento acerca de las creencias en salud bucal de la población como una oportunidad para educar e intervenir desde el conocimiento de la realidad local de una manera ajustada, según su grupo específico, nivel socioeconómico, características étnicas, entre otros factores.

Presentados estos antecedentes, considerando la alta prevalencia de enfermedades bucales y su etiología multifactorial, se hace imperante conocer las creencias en salud bucal de la población que busca atención odontológica, para comprender por qué toman sus decisiones en salud bucal, como primer paso para poder planificar y realizar acciones preventivas y terapéuticas. El objetivo de este estudio fue explorar y describir las creencias en salud bucal de personas que acuden a una facultad de odontología de una universidad privada chilena de la región de Valparaíso.

Se planificó realizar un estudio cualitativo, con un diseño basado en el análisis de contenido, cuyo objetivo es transformar sistemáticamente grandes cantidades de texto en un resumen conciso y organizado de resultados clave, a través de un análisis de entrevistas transcritas íntegramente, primero familiarizándose a través de la lectura, para luego formar códigos y categorías en un proceso de abstracción de información desde el contenido literal hasta los significados latentes¹⁶.

La muestra fue seleccionada por conveniencia, buscando integrar participantes de diversas edades y sexo. Los participantes fueron personas concurrentes a la Facultad de Odontología de la Universidad Andrés Bello, Viña del Mar, mayores de 18 años que desearon participar libre y voluntariamente, previo consentimiento informado, que no tuviesen problemas del habla y/o comunicación, pérdida de audición severa o que no dominaran bien el español. Se determinó una muestra de arranque de 8 personas, que se consolidó según saturación de la información cuando los relatos de los participantes no aportaran sustancial información nueva a las categorías, sumando finalmente a 11 participantes: 7 mujeres y 4 hombres, entre 24 y 62 años, de una edad media de 49,8 años. El detalle de los participantes se puede observar en la tabla 1. (Tabla 1).

Tabla 1
Participantes en el estudio

La recogida de datos se llevó a cabo mediante entrevistas semiestructuradas individuales, realizadas por dos investigadores previamente entrenados (GK, FE) dentro de la universidad en una sala tranquila, previa citación en un horario cómodo para los participantes. Durante la entrevista se utilizaron preguntas orientadoras abiertas para que los participantes se explayaran libremente acerca las temáticas, dando libertad a profundizar en ciertos temas según interés y los relatos de los participantes. Las entrevistas tuvieron una duración promedio de 56,9 minutos. Las dimensiones iniciales para investigar fueron creencias de salud bucal relacionadas a caries, periodontitis y pérdida dentaria. La pauta inicial de entrevista se encuentra detallada en la tabla 2. (Tabla 2) Las entrevistas, luego de transcritas íntegramente desde el audio, se les realizó análisis de contenido¹⁶ utilizando Atlas.ti^® 8.4, identificando unidades de significado en los textos, para luego asignarles códigos y agruparlas para formar categorías y subcategorías, tanto predeterminadas como emergentes, que tratasen temas similares o conectados. Las discordancias se discutieron hasta generar acuerdo entre los investigadores (GK, FE, JS).

Tabla 2
Pauta de Entrevista Semi-Estructurada Inicial

El proceso se realizó a través de un proceso iterativo, en el cual se realizó el proceso de recogida de información y análisis simultáneamente, para ir mejorando las siguientes entrevistas e incluir nuevos temas que se hayan creado en las anteriores. Se consideraron los criterios de rigor metodológico cualitativos, incluyendo la triangulación entre los investigadores¹⁷. El protocolo fue autorizado por el Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Andrés Bello, Viña del Mar.

En el análisis se consolidaron 5 categorías: creencias sobre caries, creencias sobre periodontitis, creencias sobre pérdida dentaria, creencias sobre higiene bucal y origen de las creencias en salud bucal.

1.- Creencias sobre caries

El discurso predominante para definir la causa de la caries fue el de una bacteria que destruía el tejido dentario, cuya principal causa era la falta de higiene dental que permitía que los residuos de alimentos, principalmente azucarados, generaran ácidos causantes del daño al tejido duro. El síntoma principal descrito por todos los entrevistados fue el dolor, considerándolo inclusive, el único motivo por el cual se debería asistir al odontólogo. Se mencionó en menor medida la cavitación, el mal sabor/olor y la coloración negra/blanca en el diente afectado. (Tabla 3)

Tabla 3
Creencias sobre Caries Dental, Subcategorías y Citas.

El tratamiento más mencionado fue la eliminación de caries y posterior restauración del diente, mientras que otras respuestas fueron la endodoncia y exodoncia, según extensión de caries. Si bien todos los entrevistados afirmaron la posibilidad de recidiva, el por qué de esa creencia generó dos discursos: la mitad lo justificaba a razones externas a ellos, como un mal trabajo del dentista, mientras la otra mitad asumía que volver a tener caries recaía bajo su responsabilidad. A la vez, todos los participantes consideraron como acciones preventivas una mejor higiene, y de manera conjunta algunos de ellos agregaron la visita periódica al odontólogo.

Como consecuencia de la caries, presente en casi todos los discursos, fue la pérdida de la estética. Otras respuestas comunes fueron el dolor, pérdida dentaria, halitosis, pérdida de función y el posible riesgo de propagación a otros dientes e incluso a otras áreas del organismo.

2.- Creencias sobre periodontitis

El término enfermedad periodontal o periodontitis fue desconocido por prácticamente la mitad de los pacientes, sin embargo, al referir el término enfermedad de las encías, pudieron otorgar una definición para esta enfermedad, indicando que esta cursaba cuando las encías se veían inflamadas, rojizas, sangrantes y provocaban que los dientes se soltaran y se perdieran. Varios discursos lo precisaron además como una infección. (Tabla 4)

Tabla 4
Creencias sobre Enfermedad Periodontal, Subcategorías y Citas.

La etiología de la periodontitis se mostró muy heterogénea, las más citadas fueron la falta de higiene y la presencia de una bacteria que provocaba una infección en la encía, también se mencionó el daño a las encías por cepillado duro o exceso de cepillado y como consecuencia de la caries dental. De manera aislada se mencionaron enfermedades sistémicas, como fibromialgia y reflujo gastroesofágico, comidas abrasivas o muy ácidas, fumar, heridas o daño en encía, factor hereditario, edad, y presencia de hongos. En cuanto a signos y síntomas se crearon principalmente dos discursos, uno consideró la inflamación y sangrado, y otro recesión gingival y dolor; en menor medida mencionaron el mal aliento, movilidad dentaria y cambio de coloración en las encías, por ejemplo, encías rojas, muy pálidas o negras.

El destartraje, llamado comúnmente “limpieza dental” por los pacientes entrevistados, fue el tratamiento más mencionado, seguido de la prescripción de antibióticos en consecuencia a considerar a la enfermedad periodontal como enfermedad infecciosa. Ante el planteamiento de que una vez tratada la enfermedad periodontal pueda volver a generarse, las opiniones fueron divididas, quienes dijeron que sí, afirmaron que esta enfermedad solo se detiene y no era de una resolución completa, mientras que los demás, si bien no asintieron ni rechazaron la posibilidad de recidiva, si reconocieron la importancia de los controles dentales como medida de supervisión y prevención, conjuntamente en esta última, consideraron fundamental también la higiene dental, entendiéndose por esta una buena técnica, frecuencia seguida y utilización de cepillos suaves; se mencionó también de forma mínima utilización de enjuagues, revisar encías constantemente y no fumar.

Como consecuencia de la periodontitis, la pérdida dentaria fue mencionada en casi todos los discursos. Otra respuesta frecuente fue la estética, producto de una encía enrojecida e inflamada, menos mencionadas fueron el dolor y el mal aliento.

3.- Creencias sobre pérdida dentaria.

El discurso predominante sobre la causa de la pérdida dentaria fue la caries y el traumatismo, añadiendo algunos problemas a las encías. Afirmaron que la edad influye en la pérdida dentaria, pero mientras una mitad lo asocia también a otros factores como higiene, genética, alimentación, calcio, los demás lo consideran como un proceso normal e inevitable del envejecimiento. (Tabla 5)

Tabla 5
Creencias sobre Pérdida Dentaria, Subcategorías y Citas.

Los tratamientos mencionados fueron las prótesis removibles, ya sean totales o parciales, y otra opción, pero de mayor costo económico fueron los implantes dentales. Destacaron en la mayoría de los discursos la disconformidad con las prótesis dentales, refiriendo inflamación gingival, molestias en la lengua, y daños en los dientes pilares que están en constante contacto y roce con metal. Todos los pacientes relacionaron el embarazo con problemas dentales, principalmente por descalcificación de la madre, mala alimentación o embarazos reiterados, algunos relacionándolos a la pérdida dentaria.

Una buena higiene, asistir al dentista periódicamente y tener una alimentación saludable, evitando dulces principalmente, fueron las medidas preventivas indicadas en la mayoría de los discursos. Adicionalmente mencionaron tener cuidado con alimentos duros o introducir objetos a la boca, consumo de calcio y no fumar. Las consecuencias más citadas fueron la pérdida de función y su consecuente dificultad para comer, seguido de la pérdida de estética. Discursos menos comunes fueron el daño a la encía por impacto alimenticio, migración dentaria y pérdida de la armonía facial.

4.- Creencias sobre Higiene Bucal.

Con respecto a características ideales del cepillo, mencionaron la dureza del cepillo, donde una mitad de los entrevistados recomendó y dijo usar cepillos de filamentos suaves, mientras que la otra mitad cepillos medios. Solo un discurso afirmó que lo ideal son los cepillos duros. Con respecto a la técnica de cepillado las respuestas se aglomeraron en 3 discursos: vibración-barrido, arriba-abajo-horizontal y circular. Como características adicionales algunos mencionaron que el cepillo debe ser de cabezal pequeño y que los filamentos deben ser planos y rectos (Tabla 6).

Tabla 6
Creencias sobre Higiene Bucal Subcategorías y Citas.

La mayoría de los discursos no consideró necesaria la pasta dental para lograr una eficaz higiene, pero a la vez reconocieron que entrega una mejor limpieza, principalmente por su efecto abrasivo y detergente. Otros beneficios mencionados fueron su función antimicrobiana, poseer minerales como calcio y flúor, dejar buen sabor y frescor en la boca, dejar una capa que protege el diente y su efecto blanqueador. La mayoría mencionó utilizar la seda dental y consideraron que es un complemento al cepillado, cuya función adicional es el arrastre mecánico de los restos de alimentos en zona interproximal que el cepillado no remueve. Con respecto al enjuague bucal, que no todos los utilizaban, reconocen la capacidad de dejar un buen aliento y función desinfectante. Se indicó también, la posibilidad de abarcar tejidos blandos como lengua, encía y partes que el cepillo no alcanzaba y la prevención de cálculo y caries.

En este estudio muestra que existe una diversidad de creencias en salud bucal en los participantes, donde se relatan conceptos de caries, periodontitis, pérdida dentaria, higiene bucal, mencionando un origen de estas creencias desde el ámbito familiar y cercano, más que profesional. Se describen creencias respecto a caries mencionando el rol bacteriano en su desarrollo e importancia de la higiene bucal, por otro lado, hay menor claridad en la periodontitis desde la etiología hasta la terapéutica. La pérdida dentaria, se ve como consecuencia final de ambas enfermedades sin el adecuado tratamiento y también como una consecuencia natural del envejecimiento.

Las creencias que el grupo refiere podrían deberse en parte, a que las personas que asisten a una facultad de odontología acceden a atención dental con un fuerte componente de educación y promoción de la salud, además de las actividades preventivas, terapéuticas y rehabilitadoras. Por este motivo, se evidencian creencias que reflejan mayor autoeficacia y conocimiento de la importancia del control odontológico para mantener su salud.

Sin embargo, en los relatos asociados a higiene bucal abundan creencias que reflejan influencia de la publicidad comercial de productos dentales, por ejemplo, acerca del dentífrico “porque yo creo que debe dejar como una capa, que protege el diente” (mujer, 51 años) o acerca que el enjuague limpia zonas donde el cepillo no llega. Hay otras creencias clásicas en la población chilena que perduran, como, la importancia del calcio en los dientes, la efectividad del cepillo duro, la pérdida dentaria como un proceso natural del envejecimiento y del embarazo. Otros estudios también lo han descrito, por ejemplo, en embarazadas de Concepción⁸ y Temuco⁷, donde se cree que el embarazo puede producir caries (66% y 60% respectivamente) y pérdida dentaria un 61% y 70% respectivamente

La principal estrategia preventiva mencionada en nuestro estudio fue mejorar la higiene dental. Esto es coherente con otras poblaciones, por ejemplo, un estudio en Isla Huapi relata que la causa más frecuente de explicación de pérdida dentaria es no lavarse los dientes⁶, como así un estudio en adolescentes de Fresia indica que el cepillado es una forma de prevención de las caries y las enfermedades en las encías¹⁵. El asistir a controles preventivos, es un hallazgo que no mencionan otros artículos, probablemente causado por las diferencias en las intervenciones educativas realizadas en las universidades.

A pesar de que en nuestro estudio se habló de creencias de salud bucal en adultos, es frecuente en la literatura encontrar un vacío en las creencias y conocimientos en las madres en relación con aspectos de desarrollo dentario y cuidados odontológicos de sus hijos. Un estudio indicó que 78,9% de las puérperas tiene conocimientos relacionados con prevención en salud bucal, sin embargo, son escasos los conocimientos sobre desarrollo dental de sus hijos, por ejemplo, el saber cuantos dientes tendrá y cuándo erupcionarán¹². Otro estudio indica que las madres no saben bien cuando comenzar las consultas odontológicas ni el cepillado dental con sus hijos, y que no siempre esta orientación viene del pediatra, siendo deseable que él instruya sobre temas generales de salud bucal o bien derivara al odontólogo¹⁰. Otra creencia mencionada en el mismo estudio afirma lo que ocurre con los dientes temporales no es determinante respecto de lo que ocurrirá en el futuro con la salud bucal del niño, porque se recambiarán eventualmente¹⁰. Las creencias de la madre y del padre son relevantes, ya que, según nuestro estudio, la familia y cercanos son la mayor fuente de conocimiento de salud bucal de los participantes, incluso por sobre el odontólogo, por lo que una educación correcta en salud bucal podría cambiar las creencias hacia unas más favorables.

Uno de nuestros principales hallazgos, es que las creencias acerca de la periodontitis no eran tan certeras como las de la caries, asunto reportado antes en otros estudios donde un 55,8% de los participantes no creían que el sangrado de las encías tenga relación con enfermedad⁶. Por otro lado, un estudio en adolescentes muestra resultados sobre un 80% de acierto en preguntas acerca de caries, tratamiento y prevención, sin embargo, el porcentaje de acierto comienza a bajar al preguntar acerca del rol del flúor (41,2%), el sangrado como signo de enfermedad gingival (75,9%), higiene como prevención de periodontitis (69,4%)¹⁵. Por lo cual, es importante empezar a expandir nuestro discurso odontológico, no sólo a las caries, si no también a otras patologías como la periodontitis o como el cáncer bucal, este último no mencionado en este ni otros estudios.

Por otro lado, los determinantes sociales de la salud nos explican por qué en Chile, factores como: la ruralidad, la pertenencia a un grupo indígena, los grupos socioeconómicos menos favorecidos y las personas envejecidas coinciden con los sectores con peores resultados de salud bucal¹⁸. Además, existe evidencia de que el aseguramiento de la salud, por ejemplo una garantía explicita en salud, no garantiza necesariamente que las personas opten por utilizar ese beneficio¹⁹. Por este punto, la educación y promoción de la salud juegan un rol crucial como parte fundamental del fenómeno de salud-enfermedad-atención, ya que a través de estas estrategias que los profesionales intervienen las creencias promoviendo los comportamientos saludables, recobrando importancia la preparación de los profesionales en esta área, pudiendo rescatar elementos del coaching²⁰ o de las competencias interculturales en salud, para transformar esta diferencia en una oportunidad de gestionar la diversidad cultural de la comunidad, en una instancia que se integre la individualidad y universalidad en salud⁵.

En general, la variedad de metodologías e instrumentos utilizados dificultan la comparación de los resultados, en algunos casos miden las creencias o conocimiento a través de prueba sólo como un puntaje¹¹, otros entregan un valor cualitativo, por ejemplo, un nivel de conocimiento sobre salud oral bueno, regular o malo¹². En contraparte, un estudio en cuidadores de pacientes dependientes severos utiliza un instrumento que permite medir creencias y relacionarlas con locus de control y autoeficacia¹⁴, pero no debate acerca de la importancia de cada resultado independiente. El área de creencias en salud se presenta como un terreno donde falta mucho por indagar a través de múltiples metodologías.

Nuestro estudio, al ser cualitativo, permite abarcar la temática desde una mirada amplia y descriptiva, con apertura para incorporar temas que no estaban considerados desde el comienzo, obteniendo relatos de las creencias en salud bucal de los participantes y que tienen relevancia final en el cumplimiento y adherencia a tratamientos, pudiendo ser de ayuda para los profesionales de la salud.

Respecto a las limitaciones del estudio, para interpretar estos datos hay que tener en consideración el nivel socioeconómico, la edad, el sexo y la localización geográfica de los participantes, entre otras variables que podrían influir en los resultados. Se sugiere incorporar para siguientes estudios información como la ocupación laboral e historial odontológico para dar más contexto a cada participante. Es relevante mencionar que el hecho de haber recibido atención en una facultad de odontología podría haber influido en las creencias de los participantes, al tener acceso a información actualizada y educación en salud bucal. Por último, nuestra investigación, al ser un estudio cualitativo, no busca ser generalizable, sino representar una realidad local, no obstante, podría dar pistas de cómo son los sistemas de creencias en salud bucal en nuestro país.

Para futuros estudios sería interesante analizar bajo algún modelo o teoría desde el área de psicología de la salud³, por ejemplo, explorar desde conceptos de autoeficacia o vulnerabilidad, como lo hizo un estudio en preadolescentes²¹; o desde la interculturalidad en salud⁵, ya que hay oportunidades de analizar desde un frente más explicativo que descriptivo los factores que podrían intervenir las decisiones preventivas y terapéuticas en salud bucal de cada persona. Por otro lado, sería interesante explorar las creencias de las distintas subpoblaciones de personas que acuden a la facultad de odontología, por ejemplo, madres de niños que se atienden en odontología pediátrica, personas mayores, adolescentes, entre otros, para caracterizar grupos específicos de trabajo dentro o fuera de la universidad.

Finalmente, es importante indicar que conocer las creencias en salud de las personas que buscan atención odontológica es el primer paso para intervenir cambios en conductas de salud favorables. Se hace necesario que odontólogos y odontólogas conozcan las bases de la psicología de salud y de la interculturalidad en salud para intervenir adecuada y respetuosamente a las personas que acuden a ellos por atención.