En el pasado, aquellas sociedades que consumían productos procesados y ricos en azúcares aumentaron las caries⁴. Así, los colonizadores europeos tenían peor dentadura que los nativos americanos. En la actualidad, la caries no tratada afecta globalmente de 2.1 a 2.5 billones de personas con dientes permanentes y entre 113 a 622 millones de niños con dentición primaria⁵. La prevalencia global de caries temprana de la infancia medida con criterios OMS se ha mantenido esencialmente sin cambios, cerca del 48%, en los últimos 20 años⁶.

En la actualidad, y en países de mayor nivel socioeconómico, la caries ha disminuido en prevalencia y severidad en los jóvenes, gracias a los efectos de los fluoruros^7,8 y a un mayor acceso a los programas preventivos de caries^8,9. Sin embargo, se ha determinado que, mientras en grupos socioeconómicos altos disminuye la prevalencia de caries, esta aumenta en los grupos más bajos¹⁰.

Por otro lado, en la edad adulta, ha aumentado la prevalencia e incidencia de caries radicular, con una estimación global de 41.5%¹¹.

El instrumento tradicional de medición de la caries, que suma la cantidad de dientes o superficies cariadas, obturadas o perdidas por caries (COP o DMF por sus siglas en inglés), ha sido modificado para poder detectar las lesiones no cavitadas. Adicionalmente, se han desarrollado instrumentos que permiten identificar con mayor sensibilidad los distintos estadios de la lesión previo a su cavitación, como ICDAS. En la actualidad, además de la detección se registra la actividad de la lesión. Una descripción de distintos instrumentos está disponible en Frencken et al. 2020¹². Actualmente, los estudios epidemiológicos incluyen el impacto en la calidad de vida, episodios de dolor y problemas para masticar, entre otros¹³.

Dado que la presencia y actividad de caries está fuertemente asociada a factores socioeconómicos, en el futuro será posible generar modelos matemáticos-epidemiológicos que permitan predecir comunidades o individuos con mayor riesgo de caries, basándose en los antecedentes socioeconómicos, como el acceso al agua potable, ingreso promedio y escolaridad, así como información individual a nivel regional¹⁴.

La primera teoría científica de la caries fue la teoría específica de la placa dental¹⁵. El énfasis estaba en eliminar la placa y cualquier tejido afectado reemplazándolo con algún material restaurador.

En la década de 1970, nuevas técnicas microbiológicas permitieron aislar bacterias específicas intraorales, lo que permitió distinguir especies sub y supragingivales, asociadas a la enfermedad periodontal y caries, respectivamente. Así surgió la teoría específica de la caries ¹⁶, donde grupos específicos de bacterias, como los S Mutans y Lactobacilos, eran los principales factores etiológicos de las caries. Por esto, se desarrollaron antibacterianos como la clorhexidina. Desde 1970 a 1990 el consenso era la tríada de Keyes (bacterias, sustrato y hospedero), por lo que el control de la caries se enfocó en alguno de estos componentes.

Los estudios clínicos actuales mostraron que no era posible ni deseable eliminar totalmente el biofilm, así como la inefectividad de los antibacterianos específicos. Igualmente, se comenzó a reconocer los beneficios de una microbiota bucal normal residente que, expuesta de manera frecuente a carbohidratos fermentables, particularmente azúcares, experimenta un cambio cualitativo en su composición, con una exacerbación de las bacterias acidogénicas, acidúricas y productoras de matriz extracelular¹⁷. Este biofilm patogénico comienza a producir ácidos que resultan en la formación de la lesión de caries.

Esto es lo que se conoce como la teoría ecológica de la caries¹ siendo la que mejor explica su etiología y donde el factor etiológico más importante es la ingesta de azúcares.(Figura 1) Así, la OMS ha recomendado limitar la ingesta diaria de azúcares libres a menos del 10% e idealmente, a no más del 5%. Los azúcares libres corresponden a cualquier azúcar añadido a los alimentos durante su fabricación ⁽¹⁸.

Figura 1
Teoría ecológica de la caries. Marsh, 2018

La teoría ecológica indica que la caries es una disbiosis, esto es, un desequilibrio ecológico de los componentes bacterianos (microbioma) en el biofilm como respuesta a un estrés ambiental (el consumo de azúcar). En el futuro, nuevas técnicas permitirán evaluar la complejidad del biofilm oral desde sus genes, expresión génica, proteica y metabólica, conocidas en su conjunto con el nombre de OMICS, las que permitirán descubrir nuevos biomarcadores de caries y desarrollar nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento con un perfil específico para el biofilm de cada paciente¹⁹.

En la era pre-fluoruros, las lesiones eran extensas y de fácil detección, por lo que el diagnóstico era esencialmente clínico-visual. En ausencia de fluoruros, las lesiones se cavitaban rápidamente, por lo que la detección y diagnóstico se enfocaba en la decisión del tratamiento restaurador. Por esto, la mayor utilidad del diagnóstico era identificar lesiones que requerían tratamiento. Además, el uso de métodos auxiliares era escaso y cuando se utilizaban radiografías para la detección de caries proximales, se presumían cavitadas cuando la imagen radiográfica comprometía el límite amelodentinario.

Uno de los avances más importantes fue la evidencia que apoyó la determinación del riesgo para identificar los factores etiológicos en cada paciente como el Cariograma, el CAMBRA, ICCMS y el de la Asociación Dental Americana^20,21.

En el diagnóstico clínico, la exposición a los fluoruros provocó un cambio en el comportamiento de las lesiones. Asimismo, los estudios de diagnósticos encontraron un pobre rendimiento en el uso de la sonda dental para la detección de caries, así como un alto riesgo de iatrogenia. Mientras otros métodos diagnósticos se popularizaron, como el uso de radiografías, la conductancia eléctrica, la transiluminación y coherencia óptica²² o la fluorescencia. Actualmente solo el uso de métodos visuales y radiográficos cuentan con evidencia clínica de eficacia diagnóstica³. El examen visual cuidadoso para la detección de lesiones no cavitadas no mejoró con el uso de ayudas diagnósticas, como, por ejemplo, el Diagnodent. Igualmente, gracias a mejores instrumentos, se ha logrado cuantificar la prevalencia de caries en distintos niveles, y cuya mayor proporción, corresponden a lesiones no-cavitadas²³. En la zona oclusal, el diagnóstico es visual, pero en proximal se complementa con radiografías. Al respecto, al evaluar la correlación radiográfica proximal con la clínica, un reciente estudio en Chile ²⁴ muestra que el antiguo umbral de compromiso dentinario radiográfico para la identificación de lesiones proximales cavitadas debe ser eliminado, dado que solo el 14.8% de estas lesiones están cavitadas. Incluso, aquellas con compromiso radiográfico del tercio medio dentinario tienen la misma probabilidad de estar cavitadas o libres de cavitación. Sólo aquellas con franco compromiso radiográfico del tercio interno dentinario muestran una correlación moderada con el estado clínico de cavitación (61.5%).

Adicionalmente, el diagnóstico actual requiere establecer si la lesión de caries está activa o detenida²⁵. La mayoría de las lesiones no progresan o lo hacen muy lentamente, siendo esta progresión afectada principalmente por la experiencia inicial de caries²⁶.

Los estudios de Mèjare y cols.²⁷ en Suecia mostraron que la tasa de avance de las lesiones proximales era de años, contra la creencia que estas lesiones progresaban rápidamente. En Chile, Phillips y cols. encontraron que la progresión de esmalte a la dentina requería 6.4 años y del límite amelodentinario al tercio externo dentinario 1.6 años.

Estos resultados refuerzan hallazgos previos que indican que no existe una imagen radiográfica que identifique con precisión una lesión clínicamente cavitada y que determine clínicamente si avanzan o no permite implementar estrategias que busquen remineralizar y proteger las superficies dentarias afectadas.

El desafío es detectar la disbiosis antes de que tenga consecuencias clínicas. Esto requiere desarrollar estrategias diagnósticas dirigidas a la matriz extracelular del biofilm, al pH ácido del microambiente y a las sinergias polimicrobianas asociadas a la acidogénesis, así como tratamientos que faciliten la acción de los agentes remineralizantes o la eliminación mecánica del biofilm. Asimismo, se necesitan estrategias para suministrar y retener agentes bioactivos en los lugares donde se desarrollan los biofilms patógenos (para su prevención) o que puedan penetrar en la compleja estructura de las biopelículas (para su disrupción)²⁸. Igualmente, aún existen pacientes que no se benefician de las intervenciones preventivas, lo que sugiere que en este grupo podrían tener más relevancia factores genéticos que ambientales. Aquí, los análisis genéticos deberían identificar objetivos terapéuticos susceptibles de ser modificados mediante técnicas de ingeniería genética, como CRISP-Cas9²⁹ donde se podrían desarrollar bacterias que metabolizan los azúcares de manera menos acidogénica, o compitiendo por sitios de adhesión de bacterias más cariogénicas.

Clínicamente, el desarrollo de herramientas diagnósticas basadas en inteligencia artificial (IA) identificarán con mayor precisión lesiones pequeñas, susceptibles de recibir intervenciones no - o mínimamente-invasivas³ Recientes estudios han mostrado la factibilidad de diagnosticar lesiones radiográficas de caries³⁰ y en general se acepta que estos sistemas tienen rendimiento similar a observadores humanos³. Asimismo, el desarrollo de redes 4G/5G y otras, permitirán transferir datos como fotografías en alta resolución aplicando principios de teleodontología para el diagnóstico a distancia³¹ transfiriendo grandes cantidades de información (Big Data) para identificar individuos en riesgo.

Antiguamente, las estrategias de tratamiento estaban basadas en la remoción-restauración y en evidencias de tipo anecdóticas u opiniones de expertos. El tratamiento era la eliminación total de los tejidos afectados reemplazandolos por un material que requería un diseño cavitario. Esto resultaba en restauraciones, principalmente de amalgama, que en el tiempo implicaban una re-restauración mayor, finalizando con la exodoncia del diente. Elderton, en 1976, identificó a este procedimiento como “la espiral de la muerte”³². Todas las evaluaciones señalan que la caries secundaria es la principal razón de recambio^33,34, lo que demuestra la ineficacia de este enfoque³.

Actualmente, dado que la mayor cantidad de lesiones cariosas están libres de cavitación, el rol de los tratamientos no invasivos o mínimamente invasivos han cobrado relevancia³. Las estrategias están enfocadas, según el riesgo cariogénico del paciente, en primer lugar, a la prevención de la enfermedad, basadas principalmente en eficientes procedimientos no invasivos como las pastas dentales y barnices fluorados o fluoruros adicionados con plata, en conjunto con adecuadas técnicas de higiene dental y restricción de productos azucarados³⁵. En segundo lugar, de ser necesaria una intervención, deberá primar el concepto de la mínima invasión, donde se privilegiará la máxima conservación de los tejidos dentarios, gracias a la odontología adhesiva y al control de los factores de riesgo³⁶ .

Resumiendo, si la lesión está detenida y no cavitada, bastará controlarla y, de estimarse necesario, aplicar tratamientos no invasivos. De lo contrario, si está activa, pero no cavitada, se sugiere aplicar tratamientos microinvasivos (sellantes o infiltrantes). Por último, de estar cavitada y activa, se sugiere un tratamiento restaurador de mínima intervención (Figura 2).

Figura 2
Esquema de diagnóstico y tratamiento de caries según riesgo cariogénico, actividad y estado de la lesión.

En un futuro cercano, las estrategias preventivas a nivel comunitario implementarán medidas específicas sobre los factores desencadenantes del proceso de la caries, como aplicar impuestos al azúcar y mejorar el etiquetado de alimentos altos en azúcares. Esto último se ha implementado en Chile con resultados prácticos alentadores³⁷. Lo anterior, tiene el potencial de disminuir no solo las caries sino todas las patologías asociadas al alto consumo de azúcar, como diabetes y enfermedad cardiovascular. A nivel clínico, la prevención basada en el riesgo cariogénico y perfil ómico del paciente y/o la regeneración de los tejidos perdidos, será una práctica cada vez más común. Nuevos métodos para prevenir la disbiosis del biofilm más que en su eliminación, serán medidas que pronto contarán con la evidencia científica suficiente para su implementación clínica³⁸.

En la era pre-fluoruros, las lesiones estaban en su mayoría cavitadas, por lo que el enfoque era eminentemente restaurador con la eliminación de todos los tejidos infectados y afectados.

Los estudios prospectivos mostraron que la principal causa de reemplazo de restauraciones era la caries secundaria⁴² con evidencia de inefectividad del enfoque restaurador-quirúrgico para el control y tratamiento de la caries, tanto en la dentición primaria como en la permanente. Al contrario, intervenciones no invasivas como los fluoruros, ya sea en pastas dentales, barnices de fluoruro de sodio o flúor amino de plata o mínimamente invasivas como los sellantes dentales, acumularon evidencia de efectividad proveniente de estudios clínicos y revisiones sistemáticas. Aún más, los enfoques biológicos con mínima remoción de ellos, como la técnica de Hall⁴³ en la dentición primaria o la remoción mínima en la dentición permanente⁴⁴ han probado tener la misma tasa de éxito que los enfoques con remoción completa de los tejidos afectados, pero con la ventaja que tienen menos complicaciones pulpares o riesgo de requerir tratamiento endodóntico.

A nivel comunitario, la principal intervención es la fluoración del agua potable, que además de ser efectiva y segura, tiene su mayor efecto en los grupos deprivados, por lo que disminuye la desigualdad en la distribución de la caries en la población⁴⁵.

Finalmente, un cambio importante es la manera en que el conocimiento se difunde. Mientras antes el conocimiento era de evidencia anecdótica u observacional, en la actualidad los tratamientos requieren evidencia proveniente de estudios clínicos controlados, así como síntesis de revisiones sistemáticas. Hoy, el conocimiento se difunde mediante guías clínicas basadas en la evidencia científica, que permiten integrar la mejor evidencia disponible.

A nivel comunitario, se continuarán evaluando las medidas específicas ya implementadas, como el impuesto al azúcar y rotulado de alimentos^37,46e implementando medidas más estrictas y eficientes. Asimismo, los enfoques no invasivos y mínimamente invasivos para el tratamiento de la caries deberán incrementarse en la práctica clínica por su reconocida ventaja de ser poco generadores de aerosoles dentales, una característica que disminuye su potencial de diseminar virus y bacterias, lo que ha permitido mantener la atención dental incluso durante la pandemia del COVID-19⁴⁷.

En un futuro cercano, se desarrollarán protocolos clínicos para evitar o prevenir la disrupción de la disbiosis del biofilm, simplificando los métodos para modificar las conductas alimenticias del paciente, basadas en su riesgo cariogénico y su perfil genómico (Tabla 1).

Tabla 1
Cambios en el enfoque del tratamiento de la caries.