RESUMEN
Introducción: La extracción de dientes permanentes se puede deber a varias razones, como la caries dental, enfermedad periodontal, entre otras. Frente a este problema, surgen los implantes dentales, definidos como un dispositivo protésico aloplástico implantado en el tejido óseo, proporcionando retención y soporte para una prótesis dental fija o removible. A pesar de la alta tasa de éxito, existen fracasos en implantología, a causa de una infección postoperatoria. Es por esto, que se han incluido dentro del tratamiento distintos regímenes de terapias antibióticas, sin embargo, actualmente su efectividad para evitar complicaciones peri y postoperatorias es controversial.
Métodos: Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metaanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.
Resultados y conclusiones: Identificamos 23 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 16 estudios primarios, de los cuales, 9 corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que la terapia antibiótica pre operatoria en comparación a placebo probablemente reduce el fracaso de los implantes y de las prótesis, sin embargo, puede generar poca o nula diferencia en las infecciones postoperatorias. Por otro lado, no está claro si el tratamiento de terapia antibiótica (perioperatoria y postoperatoria) en comparación a placebo reduce el fracaso de los implantes y de infección postoperatoria, debido a que la certeza de la evidencia existente es muy baja.
PALABRAS CLAVE: Implante dental, Tratamiento antibiótico, Epistemonikos, GRADE.
ABSTRACT
Introduction: The extraction of permanent teeth can be due to various reasons, such as dental caries, periodontal disease, among others. Faced with this problem, dental implants arise, defined as an alloplastic prosthetic device implanted in bone tissue, providing retention and support for a fixed or removable dental prosthesis. Despite the high success rate, there are failures in implantology, due to postoperative infection. For this reason, different antibiotic therapy regimens have been included in the treatment; however, their effectiveness in avoiding perioperative and postoperative complications remains controversial.
Methods: A search was performed using Epistemonikos, the biggest database for systematic reviews in health, which is maintained by screening of multiple sources of information, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. Data from systematic reviews were extracted, and analysis of the primary studies was performed, including a meta-analysis and a summary of findings table using GRADE approach.
Results and conclusions: We identified 23 systematic reviews that together included 16 primary studies, of which 9 correspond to randomized clinical trials. We conclude that antibiotic prophylaxis compared to placebo probably reduces implant and prosthetic failure, however, it may make little or no difference in postoperative infections. On the other hand, it is not clear whether antibiotic therapy treatment (perioperative and postoperative) compared to placebo reduces implant failure and postoperative infection, because the certainty of the existing evidence is very low.
KEY WORDS: Dental implant, Antibiotic therapy, Epistemonikos, GRADE.
FRISBEE
Uso de antibióticos para instalación de implantes óseo integrados.
Antibiotics for osseointegrated dental implants.
Rafael Souper-Moreno
Carola Salazar-Veliz
Julio Villanueva-Maffei
Matías Dallaserra-Albertini matias.dallaserra@gmail.com
Recepción: 21 Noviembre 2022
Recibido del documento revisado: 23 Noviembre 2022
Aprobación: 25 Noviembre 2022
Se denominan implantes dentales a los elementos aloplásticos que se alojan en el tejido óseo, con la finalidad de reponer piezas dentarias ausentes y soportar una prótesis dental fija o removible1. El fracaso de un implante debido a una infección bacteriana puede aparecer en cualquier momento durante el tratamiento, como la mucositis periimplantaria o la periimplantitis, fístulas o abscesos2. Es por esto que se hace necesario conocer el real impacto o beneficio que puede tener la profilaxis y tratamiento antibiótico para evitar complicaciones peri y postoperatorias.
Frecuentemente, los dentistas se encuentran ante el dilema de prescribir o no antibióticos de manera preventiva en tratamientos de implantes dentales, constituyendo en la actualidad un tema controvertido3.
Existen ensayos clínicos aleatorizados que sugieren que los antibióticos preoperatorios reducen el fracaso temprano de los implantes dentales colocados en condiciones normales4,5. Sin embargo, no existe certeza respecto de si los antibióticos postoperatorios son beneficiosos por sobre un régimen antibiótico preoperatorio de dosis única5,6,7,8. Aunque se desconoce el mecanismo exacto de cómo los antibióticos preoperatorios producen este efecto protector, pudiera ser que un entorno local más aséptico durante la instalación del implante y en el período perioperatorio inmediato de como resultado una mejor cicatrización, y en última instancia, un mejor estado de oseointegración9.
En una revisión de la literatura, se concluye que un significativo porcentaje de agentes antimicrobianos prescritos por dentistas son inapropiados10. Por estas razones, se debe procurar que los beneficios de la terapia antibiótica en implantes dentales se equilibren con los riesgos de reacciones alérgicas, toxicidad, efectos secundarios y el creciente problema de la resistencia antibiótica11.
Este resumen tiene por objetivo evaluar la efectividad del uso de antibióticos para evitar complicaciones peri y postoperatorias en la cirugía de implantes dentales.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, que se apoya a través de la búsqueda en varias fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Se extrajeron y analizaron los datos de los estudios primarios de las revisiones identificadas. Con esta información se generó un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos) siguiendo un formato preestablecido que incluye mensajes clave, un resumen de la evidencia (presentado como una matriz de evidencia en Epistemonikos), un meta-análisis del total de los estudios cuando fue posible, una tabla de resultados abstracta utilizando el enfoque GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisiones clínicas
● La terapia antibiótica pre operatoria en comparación a placebo probablemente reduce el fracaso de los implantes a los 3 meses de seguimiento (certeza de evidencia moderada)
● La terapia antibiótica pre operatoria en comparación a placebo probablemente reduce el fracaso de las prótesis a los 3-5 meses de seguimiento (certeza de evidencia moderada)
● La terapia antibiótica pre operatoria en comparación a placebo puede generar poca o nula diferencia en las infecciones postoperatorias a las 1, 2 y 4 semanas y 2, 3 y 4 meses de seguimiento (certeza de evidencia baja).
● No es posible establecer con claridad si el tratamiento de terapia antibiótica (perioperatoria y post operatoria) en comparación a placebo reduce el fracaso de los implantes a los 2-6 meses de seguimiento y de infección postoperatoria a las 1, 2, 4 semanas y a los 2, 3 y 4 meses de seguimiento, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
La información sobre los efectos del uso de antibióticos en la instalación de implantes óseo integrados está basada en 9 ensayos aleatorizados que incluyeron 1984 pacientes 7,38,39,40,41,43,44,45,47.
Todos los ensayos midieron el fracaso de implante en 1984 pacientes 7,38,39,40,41,43,44,45,47. Siete ensayos midieron infección postoperatoria en 1437 pacientes 38,39,40,41,43,44,45. Tres ensayos midieron el fracaso de la prótesis en 927 pacientes 39,40,41.
Se identificaron distintos tipos de posologías entre los ECR incluidos. Se consideró que el tiempo en que se administra el fármaco en relación a la intervención (antes, durante o después) tiene objetivos terapéuticos diferentes y podría incidir en la heterogeneidad de los resultados. Debido a lo anterior, se decidió dividir los resultados en tres grupos:
● Terapia pre operatoria: Administración de una dosis del fármaco previo a la intervención.
● Tratamiento perioperatorio: Administración del fármaco de forma pre operatoria y post operatoria (con un máximo de 2 días posterior a la intervención o una dosis de antibiótico inmediatamente posterior a la cirugía).
● Tratamiento postoperatorio: Administración del fármaco por 7 días posterior a la intervención.
El resumen de los resultados es el siguiente:
● La terapia pre operatoria antibiótica en comparación a placebo probablemente reduce el fracaso de los implantes a los 3 meses de seguimiento (certeza de evidencia moderada)
● La terapia pre operatoria comparación a placebo probablemente reduce el fracaso de las prótesis a los 3-5 meses de seguimiento (certeza de evidencia moderada)
● La terapia pre operatoria en comparación a placebo puede generar poca o nula diferencia en las infecciones postoperatorias a las 1, 2 y 4 semanas y 2, 3 y 4 meses de seguimiento (certeza de evidencia baja).
● No es posible establecer con claridad si el tratamiento de terapia antibiótica (perioperatoria y post operatoria) en comparación a placebo reduce el fracaso de los implantes a los 2-6 meses de seguimiento y de infección postoperatoria a las 1, 2, 4 semanas y a los 2, 3 y 4 meses de seguimiento, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● Los resultados de este resumen son aplicables a pacientes adultos, sanos, desdentados parciales o totales que son candidatos a la instalación de implantes óseo integrados.
● Esta evidencia no aplica a pacientes con contraindicación de cirugía de implantes por su condición sistémica, que requieran profilaxis antibiótica por una condición médica pre existente, alérgicos a penicilinas, embarazadas, que recibieron irradiación en la zona de cabeza y cuello y fumadores.
● Según la opinión de los autores de este resumen, los desenlaces que se incluyeron en la tabla de desenlaces son considerados críticos para la toma de decisiones. Además, se encuentran en concordancia con las principales revisiones sistemáticas incluidas.
● Sin embargo, existen otros desenlaces relevantes para la toma de decisiones tales como los eventos adversos a medicamentos y la resistencia antibiótica.
● La evidencia identificada en este resumen muestra un beneficio en el uso de profilaxis antibiótica en comparación al placebo probablemente reduce el fracaso de los implantes y de las prótesis, sin embargo, puede generar poca o nula diferencia en las infecciones postoperatorias.
● Por otro lado, no está claro si el tratamiento de terapia antibiótica (perioperatoria y postoperatoria) en comparación a placebo reduce el fracaso de los implantes y de infección postoperatoria, debido a que la certeza de la evidencia existente es muy baja.
● Entre los desenlaces relevantes que se deberían ponderar para la toma de decisiones y que no fueron considerados en las revisiones sistemáticas incluidas en este resumen, podemos mencionar la resistencia antibiótica y los eventos adversos a medicamentos.
● No existen estudios disponibles que evalúen la costo-efectividad en relación a la administración de antibióticos en la instalación de implantes óseo integrados.
● Sin embrago, debemos considerar que la pérdida del implante podría significar un aumento del costo de reposición y la infección post operatoria podría significar un aumento en el costo del tratamiento ante una eventual hospitalización.
● Enfrentados a la evidencia existente, tanto pacientes como tratantes deberían inclinarse a evaluar en cada caso en particular el uso de profilaxis antibiótica.
● Entre los factores a considerar podemos destacar el riesgo de infección post operatoria, pérdida de implantes y posterior fracaso protésico como posibles eventos adversos al no administrar la intervención. Por otro lado, se debe considerar los eventos adversos a medicamentos y la resistencia antibiótica como posibles eventos adversos al administrar la intervención. Éstos últimos factores no fueron reportados por las revisiones sistemáticas incluidas en este resumen.
● La evidencia disponible es controversial en relación a si la administración de antibióticos de forma profiláctica, perioperatoria o post operatoria a la instalación de implantes es controversial. Los resultados de este resumen indican que no existe diferencia entre administrar antibióticos o no en relación a este desenlace.
● La probabilidad de que las conclusiones de este resumen cambien con investigaciones futuras es probable principalmente en relación a la administración de antibióticos peri y post operatorios, considerando la incertidumbre de la evidencia disponible.
● Luego de realizar una búsqueda en la base de datos PROSPERO, se identificaron dos revisiones sistemáticas en curso que abordarían la pregunta de interés49,50).
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Antibióticos para implantes dentales
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
* Correspondencia Autor: Matías Dallaserra Albertini | Dirección: Diagonal Paraguay 476. Santiago. Chile | E-mail: matias.dallaserra@gmail.com
