2017
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08022017
28062017
Jorge Armando Martinez j.gil@ipeth.edu.mx.
Instituto Profesional en Terapias y Humanidades, México
Ingrid Franco Mirquez i.franco@ipeth.edu.mx.
Instituto Profesional en Terapias y Humanidades, México
Resumen
Objetivo: Teorizar los beneficios de la actividad física como herramienta multidimensional en procesos de habilitación-rehabilitación.
Métodos: Se realizó una revisión de 69 artículos que abarcan los beneficios terapéuticos de la actividad física, en las bases de datos Pubmed, EBSCO, Cochrane, LILACS y PedDro; en idiomas inglés y español.
Resultados: Se genera una relación sobre los efectos respaldados en los antecedentes científicos referentes a los beneficios de la actividad física; permitiendo así, evidenciar las bases fisiológicas en diversos sistemas que conforman al ser humano-representativos para la prevención de riesgos laborales. Los resultados, de tipos cualitativo, indicaron acomodaciones en el sistema nervioso afirmando que potencializa la angiogénesis, neurogénesis, sinaptogenesis, en el sistema endocrino potencializa la homeostasis de la glucosa para conseguir una mayor utilización de las grasas a nivel muscular, eliminación de lípidos y recuperación de lesiones por modificación de factores de crecimiento plaquetario; por último, adaptaciones cardiorespiratorias, en las que se genera un aumento de la capacidad oxidativa del músculo esquelético refleja por la actividad máxima y el contenido proteico de las enzimas mitocondriales, una mejor en la oxidación de los lípidos, de la estructura y la función vascular periférica.
Conclusión: La actividad física promueve adaptaciones positivas en el sistema nervioso, la actividad simpática y parasimpática, funciones metabólicas y endocrinas, funciones de la respuesta inmune, funciones cardiorespiratorias, funciones de la grasa, el hueso y el músculo, funciones sensoriales y motoras, funciones cognitivas y conductuales, funciones sexuales y de habilidades ocupacionales básicas, instrumentales y avanzadas que impactan positivamente el estado salud de quién lo práctica y previene situaciones discapacitantes e incapacitantes.
Palabras clave: Actividad Motora, Rehabilitación, Conductas Saludables, Terapia Ocupacional.
Abstract
Objective: To theorize the benefits of physical activity as a multidimensional tool in habilitation-rehabilitation processes.
Methods: Review article. A review of 69 articles covering the therapeutic benefits of physical activity was done in different databases including PubMed, EBSCO, Cochrane, LILACS and PedDro, written in English and Spanish.
Results: A relation is generated on the effects supported in the scientific background referring to the benefits of physical activity; thus allowing to demonstrate the physiological bases in various systems that make up the human-representative for the prevention of occupational risks. The results, of qualitative types, indicated accommodations in the nervous system affirming that it potentiates angiogenesis, neurogenesis, synaptogenesis, in the endocrine system potentiates glucose homeostasis to achieve greater utilization of fats at the muscular level, lipid elimination and recovery. Of injuries due to modification of platelet growth factors; finally, cardiorespiratory adaptations, in which an increase in the oxidative capacity of the skeletal muscle reflected by the maximum activity and the protein content of mitochondrial enzymes are generated, a better oxidation of lipids, structure and vascular function perf.
Conclusions: Physical activity promotes positive adaptations in the nervous system, sympathetic and parasympathetic activity, metabolic and endocrine functions, immune response functions, cardiorespiratory functions, fat, bone and muscle functions, sensory and motor functions, cognition and behavior, sexual functions and occupational skills that help the health of those who practice it, in addition to prevent disabling situations.
Keywords: Motor Activity, Rehabilitation, Health Behavior, Occupational Therapy.
Artículo de Revisión
Bases biológicas de la actividad física como herramienta de prevención en riesgos laborales
Biological bases of physical activity as a tool for prevention of occupational risks
Jorge Armando Martinez j.gil@ipeth.edu.mx.
Recepción: 08 Febrero 2017
Aprobación: 28 Junio 2017
La actividad física y los programas de ejercicios impactan directamente y de manera positiva sobre la salud y la capacidad funcional. Aunque ninguna cantidad de actividad física puede detener el proceso fisiológico de envejecimiento biológico, existe evidencia de que el ejercicio regular puede minimizar los efectos fisiológicos de una vida sedentaria y aumentar las posibilidades de una vida activa. La actividad física reduce el desarrollo y la progresión de muchas de las enfermedades crónicas y de los padecimientos discapacitantes. 1
En la actualidad las condiciones de determinado trabajo pueden variar según el tipo de contratación, e incluso la actividad laboral puede ser ejecutada sin destacar la práctica legal del mismo. 2 Diferentes organizaciones se encargan de vigilar dichas prácticas (políticas y condiciones laborales) como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), quienes establecen los planes de acción para mejorar la salud de los trabajadores. Estas políticas están acorde con las metas de desarrollo sostenible promulgadas en el marco de trabajo de las Naciones Unidas; estas involucran cambios significativos y grandes desafíos del trabajo en el mundo actual… todas las acciones, objetivos, estrategias e indicadores están dirigidas a proteger la vida, promover la salud y el bienestar del trabajador, 3 desde una perspectiva económica, social y personal de impacto directo a la salud pública. 4
El trabajo faculta a las personas a crear, desarrollar, implementar y ejecutar diariamente acciones dirigidas a conseguir beneficios para un colectivo o una sociedad de acuerdo al desarrollo de diversas capacidades. 5 Para que estas acciones o grupo de ellas sean llevadas a cabo, el trabajador precisa ejecutar una serie de movimientos corporales que se producen mediante la contracción de los músculos esqueléticos, lo cuál aumenta substancialmente el gasto de energía -la actividad física-, que facilita a su vez la condición y atributos físicos. Lo anterior se sustenta en el estado cardiorrespiratorio, la fuerza muscular, la composición corporal, la movilidad, y la amplitud articular6-9 que inciden directamente sobre el desempeño laboral de cada individuo. 10
Existe un vínculo directo entre la ocupación del sujeto y su condición de salud, argumentando que al concurrir en una disminución en la actividad física se deteriora la forma de ejecución y el grado de compromiso de la condición física, llegando incluso a evidenciarse en los escenarios físico, social y emocional de la persona. 11,12 Por ejemplo, las actividades prolongadas que demanda un puesto de trabajo, la fatiga y la falta de recuperación son condiciones que expresan una falta de equilibrio entre el esfuerzo físico y la capacidad que tiene el trabajador para ejecutarlo; por ello se hace imprescindible el uso de estrategias en prevención del riesgo laboral, fundamentadas -entre otras- en la actividad física, para prevenir y tratar las enfermedades derivadas de la ocupación. Esto debe ser concomitante a la potencialización del desempeño laboral del afectado. 13
Entre los factores que contribuyen a afectar la salud de la población trabajadora se encuentran los movimientos repetitivos, las posturas estáticas, las posturas incomodas y el sobre esfuerzo, que puede rebasar los límites físicos y de carga del individuo; en otras palabras, la salud puede verse afectada por aspectos multicausales que incluyen factores mecánicos, físicos y psicosociales. 14
Uno de los principales retos de la salud laboral es velar por la seguridad del trabajador, esta disciplina socio-sanitaria interviene de manera directa en diferentes condiciones que afectan el estado de salud del sujeto durante la realización de su actividad laboral e influye de manera indirecta sobre su rendimiento. 15 Una de las estrategias es la actividad física y esta debe incluirse en los programas de prevención de riesgo laboral.
La salud o el bienestar como resultado de una ocupación debe ser incluida en los programas de salud laboral de las empresas. Permite fomentar en el trabajador la participación, la implementación y la gestión de ambientes laborales saludables para que contribuyan al descenso significativo en las causas de enfermedad laboral y de esta manera mejorar la salud de un colectivo. 16,17 Por este motivo nos propusimos el objetivo de Teorizar los beneficios de la actividad física como herramienta multidimensional en procesos de habilitación-rehabilitación.
La presente revisión pretende describir evidencia que vincula a la ejecución de la actividad física con propósitos terapéuticos, de esta manera nos proponemos dar a conocer evidencia que apoya su uso en programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el trabajo.
Se realizó una búsqueda de artículos científicos que abordaran los pilares biológicos de la actividad física como herramienta terapéutica. La búsqueda se realizó en las bases de datos Pubmed, EBSCO, Cochrane, LILACS y PedDro, mediante los términos Physical activity benefits, Purpose physical activity, Therapeutic physical activity y therapeutic benefits of physical activity. Los operadores utilizados fueron “AND” y “OR”, el truncador “*”, y las búsquedas fueron dirigidas desde un enfoque general hasta el más específico.
Debido a la naturaleza de la revisión, y desde una búsqueda inicial que incluyó “todos los campos”, se depuró la información encontrada a 69 artículos; cada uno de ellos, con estudios que abarcaron los beneficios terapéuticos de la actividad física reportados por estudios en humanos y animales, sin importar las variables edad, origen geográfico y actividad cotidiana de los sujetos estudiados. Los criterios de exclusión tomados en cuenta fueron la aparición de un artículo en varias bases de datos y la duplicidad de resultados por búsqueda; por supuesto, eliminando aquellos no referentes al objeto de estudio.
Los autores declaran haber cumplido con la normatividad vigente durante la construcción de este documento, argumentando la ausencia de manipulación de seres u objetos diferentes a información recolectada de bases de datos.
Se presentan las evidencias expuestas en la literatura referente a los beneficios de la ejecución de la actividad física, con el fin de presentarla como una herramienta terapéutica de enfoque integral.
La práctica de la actividad física está relacionada con la mejora del cerebro, diencéfalo, tronco encefálico y cerebelo. La actividad física potencializa a nivel cerebral (corteza y cuerpo calloso) la 1) angiogénesis, neurogénesis y sinaptogenesis, 2) la citoarquitectura cerebral de las dendritas, la microglia y los vasos sanguíneos, 3) las propiedades electrofisiológicas y el aumento de los factores de crecimiento cerebrales, 4) la plasticidad neuronal y 5) los niveles de señalización (incluso su remodelación a partir de la interacción con el incremento en la vascularización y la elevación de niveles de calcio); 1,6,7,18-24 de igual forma fomenta cambios funcionales y estructurales en centros motores a nivel genético y molecular, expresadas-entre otras- en el aumento de la cantidad de sus astrocitos. 5,17
En el diencéfalo se beneficia la función del hipotálamo, expresada por el aumento del metabolismo, en un aumento de calor- sudoración y de homeoastasis orgánica por termorregulación. 1,25 En el tronco encefálico se beneficia la actividad mesencefálica, de la protuberancia y el tallo cerebral: se potencializa la respuesta visual y auditiva por estimulación del tectum. el de coordinación por la acción del tecmento, homologación de fibras nerviosas por acción de la protuberancia y capacidades vitales (funcionalidad de aparatos y sistemas) por estimulación del bulbo raquídeo; 1,22,26 de igual forma, en el hipocampo se producen modificaciones epigenéticas que incluso disminuyen la posibilidad de su daño al minimizarle la exposición crónica a la corticosterona y al cortisol. 6,20
La práctica de la actividad física en modelos animales sugiere un aumento en la cantidad de astrocitos en las estructuras motoras del cerebelo, modificaciones epigenéticas y remodelación de la cromatina. 18
La práctica de la actividad física disminuye la actividad simpática en reposo, lo cual permea la disminución del estrés derivado de este sistema concomitante a los niveles de estrés del paciente (por acción de endorfinas); 22,26 del mismo modo, promueve adaptaciones funcionales de la actividad parasimpática que incrementa -entre otros- el nivel de respuesta del sistema nervioso (incluso la capacidad sináptica). 23 El equilibrio entre ambas actividades potencializa la homeostasis orgánica. 22
La práctica de la actividad física potencializa la regulación de la homeostasis de glucosa, lo cual permite el uso favorable de grasa como energía muscular, eliminando lípidos aterogénicos de la circulación y la regulación de insulina con respuestas celulares adecuadas. 7,20,27,28,29 De igual forma disminuye los niveles de la proteína β-amiloide 21) lo que permite aumentar la liberación de β-endorfinas, péptidos opioides, catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento22,26,30,31 y; otros factores relacionas con el estrés oxidativo como a) la fosfatasa 1 y la proteína de Shock al calor 70 y b) factores de crecimiento plaquetario, factor inducido de hipoxia-I y epirregulina, relacionados con la angiogénesis en la fase de recuperación de lesión. 23
En términos de recuperación, la actividad física favorece el incremento de monocitos y linfocitos en sangre periférica, además de la activación de expresiones genéticas productoras de interleucinas pro-inflamatorias como la IL-6 y antiinflamatorias como la IL-1ra; reduciendo la concentración del factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α) 20,23 y la regulación del líquido sinovial.18 32
A nivel cerebral se fomenta la síntesis y la degradación de neurotransmisores, 19 fomenta la alteración celular noradrenérgica y dopaminérgica, incrementa los niveles de lactato, glucosa y sustancias relacionadas con el oxígeno, el flujo sanguíneo y el metabolismo. 18,20,32,33
Evidencia científica determina que la práctica regular de la actividad física permea el incremento y el mantenimiento de la salud (sistemas de neuroprotección), la disminución de la frecuencia-intensidad de malestares y la incidencia de nuevas enfermedades 6,21,28,34,35,36,37 a través de la activación de genes antienvejecimiento y el aumento de la función inmune; 1,6,7,17-22 al estimular la respuesta inmune a través de la actividad física se incrementan los niveles de la proteína Hsp72 en la circulación periférica, lo cual deriva un incremento en los niveles de resistencia a infecciones virales y de vías respiratorias altas. 6 Por otra parte, está asociada con la disminución de los requerimientos farmacológicos como en el caso de los antidiabéticos. 7
A través de la práctica de la actividad física se produce una mejora en la estructura y en la función vascular periférica, 26 mejoras significativas en niveles de colesterol y lípidos sanguíneos, 19,28 un patrón funcional de llenado ventricular izquierdo que deriva una disminución del estrés cardiovascular 29 y, un incremento en la calidad de la circulación colateral coronaria;6 además de la disminución de la frecuencia cardiaca en reposo y el incremento en la capacidad aeróbica-rendimiento físico de los sujetos (VO2 máx.) -incluso en la práctica del ejercicio submáximo cuando se realiza de manera constante y prolongada. 6,23,24,26,27,29,36,38
De igual forma promueve la remodelación morfológica y eléctrica cardiaca que supone una adaptación fisiológica a su sobrecarga, 7 acompañado de ajustes funcionales en parámetros hemodinámicos, frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de oxígeno en pulso 19,27-29 influenciado por la disminución de la concentración plasmática de catecolaminas y modificaciones que permean la homeostasis renal. 7
La actividad física incrementa la eficiencia respiratoria y con ello la oxigenación del organismo, disminuyendo la percepción de fatiga física; 23,26,29,36 que incluso, a nivel cerebral mejora la circulación. 19
Al realizar una actividad física se queman calorías, esto lleva al organismo al consumo de lípidos del tejido adiposo como fuente de energía que acelera la pérdida de grasa corporal concomitante a cambios musculares como lo son el aumento de la masa muscular magra, el fortalecimiento del músculo que potencializa el reclutamiento de fibras durante la contracción muscular (incrementa su excitabilidad) y la activación de la placa motora, el refortalecimiento de tendones y ligamentos al hueso; y la disminución de niveles de colesterol y triglicéridos, el aumento de la densidad mineral, la mejora la consolidación de las estructuras óseas, el incremento en la modulación de la temperatura (como aclimatación al calor), entre otros.1, 19,22,26,28,29,33,35,36 De igual forma, por estimulación de husos neuromusculares y el órgano tendinoso de Golgi, se ve beneficiada la respuesta refleja (miotática y miotática inversa). 1,22,26
Esto está estrechamente relacionado con el aumento de la irrigación de tejidos, 35 el aumento de la densidad capilar alrededor de las fibras musculares y el contenido de mioglobina mediante el trabajo de la bomba vascular; 39 se aumenta entonces a través de la actividad física la oxigenación del tejido musculo-esquelético, 35,40 los procesos oxidativos intramusculares, 22,27 el aporte linfático muscular, 22,33 y el uso de la sarcómera por el estímulo invariable de la contracción muscular. 18 La práctica de la actividad física influye incluso en la activación de PGC-1α para la biogénesis mitocondrial 26 y la modulación favorable de esta en el músculo esquelético; 19,23,26,27 la disminución en la utilización de los hidratos de carbono y del nivel de lactato en sangre y el aumento de la resistencia del individuo con un ahorro del glucógeno muscular. 23
La actividad física potencializa la actividad sensorial a través de una mejora en la capacidad de recibir y procesar estímulos. 1,6,25,32,41 Dentro de las habilidades funcionales que se aumentan se encuentran la función vestibular, 1,22 la propiocepción y la conciencia del movimiento. 22 En términos motores las habilidades que se potencializan son la coordinación y el equilibrio, la movilidad y la flexibilidad, la estabilidad y el control postural… el desempeño funcional físico global. 6,19-21,33-35,40,42
Se hace evidente la relación de la actividad física con el incremento- mantenimiento de niveles de salud mental, 21,28,34,35 el aumento de niveles de espiritualidad y la proyección funcional de expectativas futuras; 43 del mismo modo, la práctica regular de esta actividad mejora la función cognitiva, representada en habilidades de aprendizaje y/o funcionamiento intelectual, de percepción, de atención, de concentración, de memoria y otras funciones mentales ejecutivas no especificadas. 6,20,24,34,43-45
Gracias a la práctica de la actividad física se reflejan cambios en el comportamiento; 7 como por ejemplo, la disminución en la incidencia de una conducta antisocial, 43 hostil, fóbica, psicótica, neurótica, tensa y tipo A, 24,31 impacta de manera positiva en el locus de control interno del sujeto, en su estado de ánimo, sensación de bienestar, autodeterminación, confianza, autocontrol y asertividad; además de minimizar el abuso de alcohol, los eventos de ira, confusión, ansiedad y depresión. 6,20,24,28,29,31,34,40,43,46
Una variable altamente asociada con la actividad física es el estrés. La literatura reporta ante su práctica, una disminución considerable en la percepción y molestias asociadas a este fenómeno como lo son dolores de cabeza, tensiones neuromusculares, la tasa cardiaca en reposo y la regulación hormonal. 24,30,31,36,37
Las células musculares al ser sometidas a situaciones de estrés durante la actividad física sufren un proceso de adaptación (hipertrofia) que deriva en cambios de la masa celular, reflejados en la morfología del individuo, lo que le lleva al desarrollo de una mejor autoestima debido al auto-concepto evidente en su comportamiento. 6,18,21,24,27,31,36,46
La práctica de la actividad física está relacionada con el incremento en niveles de satisfacción sexual 31,47 asociada a su vez con la liberación de esteroides sexuales. 22,30
La práctica regular de una actividad física promueve un incremento en el desempeño de las actividades de la vida diaria de quien la practica. Acrecenta los niveles de independencia funcional,1, 6,20,36,42 posibilita las actividades de ocio y tiempo libre con un carácter de satisfacción lúdica, 6 incrementa el rendimiento académico y favorece la actitud de aprendizaje. 7,19,31,43-45,48-51) Aumenta el desempeño y la productividad laboral, mientras disminuye la tasa de ausentismo y los errores en el trabajo, la percepción de fatiga física y mental, las molestias músculo-esqueléticas y el nivel de estrés. 31,46
Con la práctica constante de la actividad física se incrementa la producción de energía acompañada de mejoras considerables en la eliminación de productos de desecho, que reducen algunos factores relacionados con la fatiga; 6,23,36 se aumenta por ende la sensación de vitalidad, resistencia y fuerza, se potencializa el movimiento, la relajación, los patrones funcionales de sueño y un mejor manejo del dolor relacionados con la ocupación. 20,34-36,38-40
La práctica de la actividad física está relacionada con la disminución de la mortalidad y morbilidad por enfermedad, 6,7,36 el retraso en el declive funcional y la reducción del riesgo de padecer enfermedades crónicas; 19) en estos términos, vale la pena considerar que su práctica constante ayuda a prevenir el sobrepeso y la obesidad, 7,28,53-54) disminuye las actitudes sedentarias e incluso previenen su aparición con el avance de los años. 19,55 Algunas de las aplicaciones reportadas por la literatura van dirigidas al manejo del síndrome metabólico, 27,28 diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, 28 esclerosis múltiple, 6,7 osteoporosis, artritis, demencia, 6,19,20 ansiedad, estrés, depresión, 36 artrosis, 35 enfermedad cerebrovascular, cáncer, ictus, 21 algias, 35,39,40,46 cáncer, 31 estética, 36 . Un estudio transversal reciente, realizado en más de 600 trabajadores con trastornos músculo esqueléticos relacionados con las extremidades superiores, demostró la prevalencia de dolor del 60% de los casos; para el codo del 40% y en las manos de un 52%, y lo más importante, la modificación de estas manifestaciones clínicas a través de un modelo de intervención para reducir el dolor. Así, en la última década se ha demostrado como la actividad física y el ejercicio físico se han utilizado cada vez más en la prevención y el tratamiento de enfermedades crónicas. 13
Múltiples son los factores de riesgo, exógenos y endógenos, a los que se enfrenta el ser humano que podrían llevarle a una pérdida de salud e incluso a acrecentarla: agentes patógenos, hereditarios, medio ambientales e incluso conductas sedentarias se asocian a numerosas patologías; 24,31 aun siendo reconocida la importancia de la actividad física como un elemento fundamental para su mejora y mantenimiento, 6,31,35,36,46,56-58 expresiones medibles a través de la antropometría, la bioquímica, la fisiológica y la auto-observación. 6
De aquí la importancia de su difusión a través de programas de promoción de la salud y prevención de lesiones, alteración de la funcionalidad, evitando así llegar a la discapacidad; fundamentando este hecho en la concepción que se tiene de 1) la salud como una entidad holística capaz de potencializar las capacidades del ser humano y reflejarlo en la mejora de niveles de su calidad de vida 31,36 y de la 2) actividad física como un gran enfoque de abordaje activo con ganancias considerables a largo plazo; 40 aunque en algunas esferas se minimice su práctica, incluso con fines terapéuticos, por falta de interés financiero, es decir, lo indicado es invertir en prevención de la enfermedad y no en curarla. 27
Sin embargo, esta limitación externa no es la única que impide su práctica y ser constituida como un hábito de vida saludable. 36 Existen múltiples variables propias del sujeto que deben ser moduladas para llevar con éxito la práctica de la actividad; ejemplos de ello son el apoyo psicológico en la adherencia a la práctica, 27,35 la calidad de la motivación, 36,58 la adaptación de habilidades motoras y el espacio en el que se desarrolla. 59
Por ello la selección del tipo de actividad y las variaciones para su ejecución, considerando los límites individuales de cada persona, son importantes para el alcance de los logros programados y alcanzar una disminución en la frustración de la persona y aumentar el alcance del éxito en los programas. 7 Es importante:
Estas variables potencializan el logro de la actividad física con propósito de manera periódica. 31,40,58,60
Una de las profesiones que contribuyen en potencializar la salud en el individuo y que otorgan por medio del movimiento y la ocupación un incremento en la percepción global de bienestar son la “Fisioterapia” y la “Terapia Ocupacional”: disciplinas que se apoyan de igual forma en la actividad física para 1) valorar los supuestos comportamentales de los individuos y su significación profunda y 2) orientan acciones para mejorar los niveles de la calidad de vida por el logro “máximo” de autonomía y participación social productiva; fundamentando su quehacer en un conocimiento a la luz de la evidencia que correlaciona la salud, la ocupación, el movimiento y el ambiente. 12,61-69
La actividad física es considerada una acción que requiere una serie de movimientos corporales que demandan un gasto energético, producto de una contracción muscular. Dentro de los beneficios de su práctica reportados por la literatura, se encuentran adaptaciones positivas en el sistema nervioso, la actividad simpática y parasimpática, funciones metabólicas y endocrinas, funciones de la respuesta inmune, funciones cardiorespiratorias, funciones de la grasa, el hueso y el músculo, funciones sensoriales y motoras, funciones cognitivas y conductuales, funciones sexuales y de habilidades ocupacionales básicas, instrumentales y avanzadas que impactan positivamente el estado salud de quién lo práctica y previene situaciones discapacitantes e incapacitantes.
Estos beneficios reportados obedecen a una adecuada dosificación de la actividad según las condiciones del interesado a practicarlo, y la modulación de factores intrínsecos y extrínsecos del sujeto que podrían limitar su práctica prolongada en tiempo y espacio. Es por ello que se hace fundamental conocer 1) las características individuales del paciente/cliente, sus intereses y sus habilidades, 2) los requerimientos de la actividad que se intenta plantear como estrategia de habilitación/rehabilitación de funciones y el 3) ambiente-medio en el que se desarrollará la misma.
