Formación académica e injusticia epistémica en médicos residentes de primer año

Resident training and epistemic injustice, in first year medical residents

La formación académica de residentes es un proceso social complejo caracterizado por una dependencia epistémica entre especialistas certificados y estudiantes en adiestramiento, ambos protagonizan una relación altamente jerarquizada. Si dependencia y jerarquía fincan su capacidad de poder en la autoridad epistémica e influencia1, es factible el reconocimiento y trato justo hacia los subordinados. Si se privilegia el uso abusivo del poder y se desconoce su capacidad como sujetos de conocimiento, surge una injusticia epistémica.

Los residentes construyen su identidad como sujetos de conocimiento a través de intercambios con profesores y pares.

El hospital es escenario donde se ejerce el poder identitario.²Éste puede ser activo (profesor-residente) o pasivo (institución/organización-residente), intercambios y hospital construyen el ser y actuar como un residente (estereotipo social).

Poder identitario y estereotipos sociales son elementos centrales en el intercambio testimonial entre miembros de una comunidad epistémica (profesores-residentes y residentes-residentes). De ello depende el grado de credibilidad atribuible al conocimiento de un residente. Si poder identitario y esterotipos sociales operan vía prejuicios y discriminaciones, se comete una injusticia testimonial. Ésta surge cuando un residente, ve disminuida o anulada, de manera prejuciosa y sistemática, su capacidad para demostrar conocimientos.²

El no reconocimiento de las capacidades de generación y comunicación de conocimiento propias de la injusticia testimonial, no solo impide la participación en las prácticas de creación de sentido y expresión de significado a los residentes. La negación y no reconocimiento de sus capacidades epistémicas, también “producen un agravio contra la capacidad racional de los sujetos que la sufren, afectan negativamente al desarrollo intelectual y, a nivel colectivo, causan opresión y pérdida general de conocimiento”.³

En México solo ha sido publicado un estudio que analiza la injusticia epistémica, credibilidad del testimonio y reconocimiento de residentes como sujetos de conocimiento.⁴

Se realizó un estudio cualitativo a 31 residentes de primer año, de siete especialidades distintas y adscritos a 12 unidades médicas en México para responder si: ¿Han estado expuestos a situaciones de injusticia epistémica? ¿Cómo afecta su credibilidad como sujetos de conocimiento? ¿Se reconocen como víctimas de agravio epistémico? La búsqueda se centró en:

1. 1. - Caracterizar los intercambios epistémicos entre residentes y superiores jerárquicos.
2. 2. - Categorizar las modalidades de poder utilizadas por superiores jerárquicos y grado de credibilidad asignado a los testimonios de residentes.
3. 3. - Identificar y analizar las experiencias de residentes alusivas a los juicios epistémicos emitidos por sus superiores jerárquicos.
4. 4. - Describir las situaciones y comportamientos atribuibles a agravio epistémico.

Análisis temático para conocer y analizar la exposición a situaciones presumibles de injusticia epistémica y posibles manifestaciones de agravio como sujetos de conocimiento. La selección de participantes fue propositiva y de cadena.⁵ El criterio de inclusión fue cursar primer año de una especialidad, no se manejó criterio de exclusión (Tabla 1).

Tabla 1
Características sociodemográficas de la muestra total de participantes según, sub-sede / sede de adscripción y especialidad.

Se realizaron 55 entrevistas en profundidad ¹, audiograbadas previa autorización y firma de consentimiento.

Fases del análisis de temático⁶

1. 1. 1. Familiarización con los datos: transcripción, lectura y relectura, búsqueda de situaciones presumibles de injusticia epistémica y agravio como sujetos de conocimiento.
2. 2. 2. Creación y definición de códigos: se creó un total de 22 códigos deductivos y definiciones basadas en la injusticia epistémico².
3. 3. 3. Búsqueda de temas: con base en las preguntas de investigación, se organizaron e interpretaron los testimonios.^7,8
4. 4. 4. Identificación y denominación temática: 4 temáticas, 9 sub-temas y 1130 testimonios. (Tablas 2 y 3) ².
5. 5. 5. Redacción del informe final: Se describieron temas y subtemas con base en intercambios académicos, modalidades de poder, juicios epistémicos y atribuiciones de agravio.

Tabla 2
Temáticas escenario de poder, transferencia de capital cognitivo y juicio epistémico, sub-temas, códigos/definiciones y testimonios.

Nomenclatura: Cons: Consenso, Test: Testimonios, D: Directivo, MA: Médico adscrito, MR+: Médico residente de mayor jerarquía, MR-: Médico residente de menor jerarquía, E: Entrevistado.

Tabla 3
Temática experiencias de agravio, sub-temas, códigos/definiciones y testimonios.

Nomenclatura: Cons: Consenso, Test: Testimonios, D: Directivo, MA: Médico adscrito, MR+: Médico residente de mayor jerarquía, MR-: Médico residente de menor jerarquía, E: Entrevistado.

El análisis de datos se realizó con Atlas.ti® v.8.4.3. El proceso fue triangulado entre investigadores y contrastado teóricamente⁹. El informe fue compartido con 18 residentes para conocer si reflejaba sus experiencias asociadas a situaciones presumibles de injusticia epistémica y agravio como sujetos de conocimiento.

La temática con el mayor número de testimonios y consenso fue escenario de poder. Los R1³ expresaron que, durante su formación académica, se crea y re-crea una atmósfera social donde, mediante el poder y control identitario activo, se les impone un código de comportamiento y un discurso asimétrico basado en la superioridad jerárquica. En expresiones como: “¡Tú eres residente, yo médico de base!” subyace una injusticia testimonial a través de un juicio devaluatorio. Y en: “¡Tú nunca me vas a ganar, así que cállate. Quien manda aquí, soy yo!” [E4], refleja una desautorización injusta sustentada en un prejuicio.

La temática transferencia del capital cognitivo describe intercambios epistémicos que obstaculizan el desarrollo académico y no reconoce a los R1 como sujetos de conocimiento, la toma de decisiones se sustenta en el uso inadecuado de la jerarquía y explicaciones no claras, no consensuadas que no privilegian criterios clínicos.

Respecto a juicio epistémico, los testimonios se inclinan a la injusticia testimonial. Expresiones como: ‘¡Ese R1, que se cree! Ahora resulta que ese [palabra altisonante] tiene voz!’ Muestra el rechazo prejuicioso a la credibilidad de los testimonios de un R1, por la simple razón de no pertenecer a la misma categoría o grupo. También se expresa mediante la asignación de tareas injusta. “Acá también tenemos que ver lo del desayuno” [E20]. Es tan evidente el control y poder de los MA ⁴ sobre los R1 que tareas que nada tienen que ver con la formación académica, se han convertido en “una obligación” [E20] que devalúa a quienes las realizan.

En cuanto a experiencias de agravio, tanto opresión y silenciamiento muestran un consenso alto. En ambos casos, se advierte maltrato y violencia hacia los R1, sin embargo, no hay maltrato y violencia que no sean motivados por alguna forma de injusticia.

Así, la opresión epistémica es la posición de poder utilizada para humillar, castigar y degradar a los R1. Las testimonios: “Hay un dicho: el peor enemigo del médico, es el propio médico” [E8] “ y […] todo mundo nos decía que R1 sería el peor año de nuestra vida [E12] son afirmaciones de lo involucionado que está el estereotipo prejuicioso de que la formación académica de residentes implica aceptar sin cuestionar cualquier injusticia y una disposición al sufrimiento. El silenciamiento epistémico reafirma que la posición de poder, y no los conocimientos y experiencia, fue la modalidad predominante de enseñanza en su primer año. “Y si yo le decía: creo que este paciente necesita operación, él me contestaba: ‘¡Tú no opines, no eres cirujano, no decides quién se va operar!’ [E11].

Si bien algunos códigos aludieron a una capacidad de poder de los superiores jerárquicos basada en la autoridad epistémica e influencia (conocimiento y experiencia, contribución al desarrollo académico, uso adecuado de la jerarquía, explicaciones claras, consensuadas y asignación de tareas justa), fueron marginales tanto en frecuencia y consenso.

Los testimonios de los residentes confirman la exposición a situaciones de injusticia epistémica y manifestaciones de agravio como sujetos de conocimiento.

La injusticia epistémica tiene un origen estructural e institucional con implicaciones relacionales. Estructural, por la preconfiguración de un escenario de poder y ejercicio de autoridad epistémica modalidad dominante/dominado. Institucional, porque en los hospitales se privilegia la transferencia de capital cognitivo que privilegia el trabajo operativo y no necesariamente el desarrollo académico, y el uso de la jerarquía privilegia criterios no clínicos. Implicaciones relacionales, por el esterotipo hacia los R1; no pertenecen al grupo de los MA y MR+ ⁵ y la aceptación de tal exclusión por los mismos R1. Se niega o condiciona la reciprocidad comunicativa MA-MR+ y R1 mediante el silenciamiento y opresión epistémica como experiencias de agravio.

Consideramos que nuestro estudio ofrece evidencia empírica que respalda los acercamientos teóricos realizados a la fecha sobre la ética y relaciones de poder y la injusticia epistémica en la formación académica de residentes en México.⁴

De tal forma, durante el primer año de residencia son comunes los intercambios de capital cognitivo¹⁰ que no estimulan y permiten la deliberación democrática^11,12,13 entre superiores jerárquicos y R1. Funcionan como sistemas normativos, más informales que formales,¹⁴ validan el conocimiento atendiendo más a narrativas e interacciones que privilegian el control disciplinar que la formación académica. Privilegiar interacciones de control disciplinar, por encima de la formación académica, coloca a los R1 en situación de “minoría de edad”,³ manipulados y domesticados en el uso público de sus capacidades epistémicas por la imposición autoritaria de sus superiores jerárquicos. El marco de libertad para que los R1 expresen sus conocimientos es muy acotado.

Los componentes estructurales de la justicia epistémico atienden a propiedades globales, regulan normativamente las comunicaciones entre los miembros de un sistema social e imponen restricciones a dichas transacciones.¹⁵ La justicia epistémica durante la formación académica de residentes pudiera sustenarse en reglas de comunicación que maximizaran las capacidades informacionales e interpretativas, mediante marcadores de credibilidad que no excacerbaran las desigualdades entre superiores jerárquicos y R1, frenar el “grupocentrismo” y no prejuzgar la fiabilidad de testimonios de los R1. Así como el acercamiento en perspectivas, juicios y expectativas, disminuir los conflictos generados por el uso inapropiado de la jerarquía y facilitar la deliberación democrática^3,11-13 en actividades clínicas y/o académicas.

Los componentes transaccionales de la justicia epistémico atienden a propiedades particulares y voluntarias¹⁵. Para el caso de los R1, lo recomendable sería el reconocer su naturaleza en las motivaciones individuales, el prejuicio y los estereotipos². Ello, de alguna manera, contribuiría a contrarrestar la injusticia epistémica prejuiciosa. Sin embargo, la justicia epistémica no solo es atribuible a virtudes indiviuales.² Ello apela solo al buen juicio de los superiores jerárquicos y, como se muestra en los testimonios de los R1, las transacciones epistémicas que predominan en su formación académica de residentes están supradeterminadas estructuralmente^1,16 por las propiedades globales de un sistema epistémico institucionalizado que enrarece, infravalora o desconoce^15,17 las contribuciones de los R1.

Los R1 son víctimas de las patologías de la razón ¹⁸ y, en su caso, se expresan mediante la opresión^19,20 y silenciamiento epistémico^3,11. Ambas expresiones convergen en la pérdida de oportunidades para la “autorrealización intersubjetiva”²¹ y “una inminente pérdida de su personalidad”²². Es decir, en el agravio epistémico.

Los intercambios epistémicos entre superiores y residentes tienden al no reconocimiento de éstos como sujetos de conocimiento, operan bajo la modalidad dominante/dominado basados en atribuciones prejuiciosas de credibilidad a sus testimonios. Ello deriva en el predominio de juicios epistémicos injustos que se manifiestan como agravios mediante el silenciamiento y la opresión.